保險(xiǎn)“無因果拒賠”傷害了誰
隨著消費(fèi)者健康意識(shí)逐漸增強(qiáng),近年來重疾險(xiǎn)備受關(guān)注。在投保前,保險(xiǎn)公司均要求被保人就身體健康狀況進(jìn)行告知,若出險(xiǎn)后發(fā)現(xiàn)有“不如實(shí)告知”的情況,哪怕發(fā)生的疾病與未告知的情況并無因果關(guān)系,很多保險(xiǎn)公司都會(huì)做出拒賠決定,消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司因此對(duì)簿公堂的情況也屢見不鮮。
為何會(huì)存在消費(fèi)者“不如實(shí)告知”的情況?“無因果關(guān)系拒賠”是否合理?未來保險(xiǎn)公司該如何改進(jìn)?記者就此展開了調(diào)查。
健康告知項(xiàng)目繁多
“之前確實(shí)檢查出來這一項(xiàng)數(shù)值偏高,但是大夫沒開藥,我也不知道會(huì)影響投保和理賠!币晃槐kU(xiǎn)消費(fèi)者告訴記者,當(dāng)時(shí)是從保險(xiǎn)代理人手中購買的重疾險(xiǎn),但保險(xiǎn)代理人沒有詢問疾病史,自己也不知道需要告知,結(jié)果投保不到兩年就出險(xiǎn),找保險(xiǎn)公司理賠卻被拒絕,理由是她隱瞞病史。而醫(yī)生告訴她,當(dāng)時(shí)檢查出來的數(shù)值偏高項(xiàng)目與她后來所患大病并無必然聯(lián)系。無奈之下,這位消費(fèi)者撥打了監(jiān)管部門的投訴電話,最后保險(xiǎn)公司仍拒絕理賠,經(jīng)過協(xié)商后退還了已交保費(fèi)。
這類案例數(shù)不勝數(shù)。記者查閱中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn),很多消費(fèi)者在罹患重疾后,被保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知”為由拒賠,故訴諸法律。
這些案例,有兩個(gè)要點(diǎn)值得關(guān)注:其一,對(duì)于是否盡到了足夠的提示和說明義務(wù),保險(xiǎn)公司要負(fù)責(zé)舉證;其二,是否為故意隱瞞,也是影響判決的一個(gè)重要因素。
那一般而言,投保人需要就哪些內(nèi)容進(jìn)行告知呢?記者查閱后發(fā)現(xiàn),雖然不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品要求投保人做健康告知的具體內(nèi)容并不完全相同,但羅列的項(xiàng)目都是非常之多,甚至包括一些看起來并不嚴(yán)重的癥狀。
比如,是否目前或過去一年內(nèi)曾有過下列癥狀?反復(fù)頭痛、反復(fù)頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、心慌、不能平臥、呼吸困難、咯血、嘔血、便血、血尿、蛋白尿、浮腫、黃疸、肝區(qū)疼痛、抽搐、聽力或視力明顯下降、反復(fù)齒齦出血、原因不明的腹痛、原因不明的皮下出血點(diǎn)、原因不明的發(fā)熱、原因不明的體重下降超過5公斤、原因不明的肌肉萎縮。
同時(shí),條款中也會(huì)注明:若投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長寧威表示,在合同里設(shè)置這些問題可能會(huì)對(duì)應(yīng)某些疾病,但如果擴(kuò)大解釋來縮小保險(xiǎn)責(zé)任,不利于被保險(xiǎn)人,法庭在做裁決時(shí)會(huì)充分論證兩件事的關(guān)聯(lián)度。保險(xiǎn)公司寄希望于被保險(xiǎn)人沒有精力跟保險(xiǎn)公司打官司,從而不賠或者少賠,這么做其實(shí)很不明智,雖然節(jié)省了給付金,但也損害了公司和行業(yè)聲譽(yù)。
保險(xiǎn)法專家沙銀華表示,對(duì)于不想理賠的保險(xiǎn)事故,一些保險(xiǎn)公司宣布投保方違反告知義務(wù),拒絕給付保險(xiǎn)金。甚至可以無視保險(xiǎn)事故發(fā)生的因果關(guān)系,盡管投保人在投保當(dāng)時(shí)沒有履行告知義務(wù)的內(nèi)容與保險(xiǎn)事故并無直接的、相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系,保險(xiǎn)公司還是會(huì)以投保方違反告知義務(wù)為由拒絕理賠。
“還有些保險(xiǎn)公司在制訂保險(xiǎn)條款時(shí),就將保險(xiǎn)條款的內(nèi)容規(guī)定得十分含糊,一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故,由保險(xiǎn)公司來進(jìn)行任意解釋。”沙銀華說,“結(jié)果導(dǎo)致消費(fèi)者不滿,紛紛到各種機(jī)構(gòu)去投訴,而投訴之后仍然得不到解決的,則提起訴訟,要求司法機(jī)構(gòu)公正判決!
保險(xiǎn)法支持因果關(guān)系
接受記者采訪的多位專家認(rèn)為,一旦走上法庭,消費(fèi)者未如實(shí)告知的事實(shí),是否與之后所發(fā)生的重疾有因果關(guān)系,是很多保險(xiǎn)案件是否賠付的決定性因素。
我國《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定:“投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)!
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為,這說明保險(xiǎn)法是支持因果關(guān)系的。對(duì)于消費(fèi)者未如實(shí)告知重要事實(shí),且與保險(xiǎn)事故之間沒有因果關(guān)系,而保險(xiǎn)公司拒賠,如果訴諸法律,消費(fèi)者勝訴概率大。
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國軍表示,在保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“無因果”拒賠的問題。而在保險(xiǎn)學(xué)原理中,因果關(guān)系是決定保險(xiǎn)案件賠付的決定性因素,因?yàn)楸kU(xiǎn)事故的責(zé)任認(rèn)定是以過錯(cuò)程度來認(rèn)定的,而過錯(cuò)是以造成事故的行為與后果要有因果關(guān)系來確定的。
在沙銀華看來,壽險(xiǎn)不實(shí)告知中,因過失或故意遺漏告知的疾病A,與保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)所患疾病B,無因果關(guān)系的情況下,保險(xiǎn)公司已經(jīng)將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率計(jì)算在保費(fèi)中,因此,從保險(xiǎn)合同的雙務(wù)性質(zhì)和射性性質(zhì)考慮,保險(xiǎn)公司不能拒賠,理應(yīng)支付保險(xiǎn)金。
“寬投保嚴(yán)理賠”是一大癥結(jié)
“投保容易理賠難”是保險(xiǎn)業(yè)的一大頑疾。
“中國保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)歷了一個(gè)非常粗放的發(fā)展期,以前中國消費(fèi)者的保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),保險(xiǎn)很難賣出去,保險(xiǎn)公司只能通過不斷‘拉人頭’的方式做大保費(fèi)!币晃粔垭U(xiǎn)規(guī)劃師告訴記者,“保險(xiǎn)銷售人員的素質(zhì)也是參差不齊的,有些急于做業(yè)績,都不會(huì)告訴客戶有健康告知這回事,頂多問一句‘有沒有住過院’。很多客戶確實(shí)不知道買保險(xiǎn)除了花錢以外,還有告知義務(wù)!
在實(shí)踐中,保險(xiǎn)銷售過程中的一些不規(guī)范行為,也會(huì)導(dǎo)致之后舉證難。比如,一些保險(xiǎn)公司是電子投保的方式,有些代理人在詢問投保人后根據(jù)答復(fù)情況代為操作,加上缺乏錄音、錄像等其他證據(jù)佐證詢問過程,導(dǎo)致日后發(fā)生糾紛時(shí),不能明確詢問事項(xiàng)是客戶勾選還是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員操作完成。
一位保險(xiǎn)公司人士告訴記者,理賠難的一大原因是我國保險(xiǎn)業(yè)存在“寬投保嚴(yán)理賠”的問題。如果投保時(shí)就通過體檢等方式嚴(yán)格把關(guān),就能有效減少理賠糾紛。
朱銘來表示,從消費(fèi)者保護(hù)角度來看,保險(xiǎn)公司主要精力應(yīng)放在消費(fèi)者投保后及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,而不是事后以未告知的理由進(jìn)行拒賠。建議保險(xiǎn)公司與社保部門、醫(yī)院等通過協(xié)議的形式實(shí)現(xiàn)信息共享,使用大數(shù)據(jù)等手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。(王虎云 王淑娟 張斯文)