銀保監(jiān)會(huì)出手規(guī)范“惠民�！睒I(yè)務(wù)

　　城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)即“惠民保”。2020年以來，這一由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的險(xiǎn)種獲得快速發(fā)展，在全國(guó)多地落地。

　　發(fā)展中存在一些問題

　　上海的“滬惠保”、天津的“津惠�！薄⑸轿鞯摹皶x惠�！薄⒑戏实摹昂匣荼！�、福州的“�；荼！薄伴懦潜！�、貴陽(yáng)的“貴保寶”、青島的“琴島e�！薄�…取名頗有共性的惠民保產(chǎn)品已在全國(guó)遍地開花。

　　去年至今短短一年多時(shí)間，已有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。

　　2020年發(fā)展如火如荼的“惠民保”，目前發(fā)展熱度不減。這種保險(xiǎn)由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接，憑借保費(fèi)便宜、購(gòu)買門檻低、保額較高三大特性，迅速在全國(guó)一波又一波“圈粉”。例如，“滬惠保”上線一個(gè)月，就有575萬(wàn)人投保，占可參保人數(shù)的30%。

　　縱觀全國(guó)，目前大多數(shù)項(xiàng)目剛啟動(dòng)，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，也存在一些問題。

　　銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人指出，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

　　四方面著手推動(dòng)規(guī)范發(fā)展

　　《通知》包括四大方面的內(nèi)容，即強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律。

　　強(qiáng)化依法合規(guī)方面，《通知》要求保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和市場(chǎng)化原則，科學(xué)合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

　　壓實(shí)主體責(zé)任方面，《通知》規(guī)定，保險(xiǎn)公司總公司對(duì)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。

　　明確監(jiān)管要求方面，《通知》指出，加大日常監(jiān)管力度，對(duì)低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。

　　另外，《通知》還鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺(tái)。

　　銀保監(jiān)會(huì)指出，鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案制定、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求，保護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個(gè)性化醫(yī)療保障需求。

　　《通知》還強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

　　查處違法違規(guī)行為

　　對(duì)于消費(fèi)者關(guān)注的“惠民�！笨沙掷m(xù)性問題，銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)可控原則開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對(duì)新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

　　針對(duì)目前一個(gè)城市出現(xiàn)多個(gè)“惠民�！碑a(chǎn)品的現(xiàn)象，上述有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)的地域特征很強(qiáng)，應(yīng)該堅(jiān)持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。

　　對(duì)于違法違規(guī)行為，《通知》表示將重點(diǎn)查處以下問題：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露或違法使用消費(fèi)者信息；其他違法違規(guī)行為等。