保險圈大消息！大爆發(fā)后，"惠民保"迎來新規(guī)范！
近兩年爆發(fā)式增長的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（通稱為惠民保，以下簡稱“定制醫(yī)療保險”）將迎來新規(guī)范。
券商中國記者獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局人身保險監(jiān)管司近日向保險公司發(fā)函，就《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知（征求意見稿）》（下稱《通知》）征求各單位意見。
《通知》明確，各地開展定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務(wù)指標(biāo)，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強制搭售，不得設(shè)置不合理運營指標(biāo)約束。
應(yīng)堅持“市場運作、政府指導(dǎo)”
定制醫(yī)療保險是商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療保險體系的服務(wù)創(chuàng)新，最早于2015年在深圳推出，近年來成為了席卷全國的現(xiàn)象級保險產(chǎn)品。據(jù)不完全統(tǒng)計，惠民保總參保人次已達2.98億，僅2022年全年，惠民保生效的銷量就達到約1.15億件。
由于定制醫(yī)療保險兼具商業(yè)屬性和公共屬性，因此對于其可持續(xù)發(fā)展，業(yè)界的討論一直非常熱烈�！锻ㄖ返尼j釀出爐可謂適逢其時。
《通知》明確了定制醫(yī)療保險的功能定位，要求注重統(tǒng)籌規(guī)劃，強化規(guī)范運營，完善支持舉措，健全工作機制，加強監(jiān)督管理。
功能定位方面，《通知》提出，定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持市場運作、政府指導(dǎo)，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好地發(fā)揮政府部門對業(yè)務(wù)發(fā)展的支持引導(dǎo)作用，尊重商業(yè)保險的經(jīng)營屬性，堅持保險公司自主經(jīng)營、自負盈虧，人民群眾自愿投保。這一表述明確了惠民保的市場化定位。
《通知》同時認為，定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)契合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶嶋H醫(yī)療保障需求，重點保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費用和政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)較高的費用，與基本醫(yī)保、大病保險和其他商業(yè)醫(yī)療保險有序銜接，保持保障水平適度和運營長期穩(wěn)定，有效降低人民群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。
在覆蓋人群方面，《通知》提出定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險等相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)確定保險責(zé)任和費率水平，廣泛覆蓋基本醫(yī)保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。鼓勵用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買定制醫(yī)療保險。
對于各地推出定制醫(yī)療保險的時機以及數(shù)量，《通知》提出，條件成熟的地區(qū)可探索推進，條件不成熟的地區(qū)不應(yīng)盲目跟風(fēng)冒進；各地應(yīng)當(dāng)加強統(tǒng)籌把關(guān)，定制醫(yī)療保險項目一般以城市（地區(qū)）為單位開展，有條件的�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）可以全轄區(qū)為單位開展，每個地區(qū)經(jīng)可行性論證和風(fēng)險評估后項目數(shù)量不宜超過一個。
規(guī)范運營方面，《通知》提出，保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立健全覆蓋業(yè)務(wù)全流程的內(nèi)部控制體系。保險公司應(yīng)當(dāng)履行產(chǎn)品開發(fā)主體責(zé)任，定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)設(shè)計為適用于個人和不以購買保險為目的組成團體購買的保險產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。定制醫(yī)療保險可以適當(dāng)進行責(zé)任分級或費率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險人平均風(fēng)險水平確定費率，并要求不得對既往癥患者單獨定價，可以適度調(diào)整免賠額和賠付比例。
不得設(shè)置不合理運營指標(biāo)約束，重點查處九類問題
監(jiān)督管理方面，《通知》明確，各地開展定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務(wù)指標(biāo)，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強制搭售，不得設(shè)置不合理運營指標(biāo)約束。
《通知》還表示，金融監(jiān)管總局及各地派出機構(gòu)應(yīng)當(dāng)督促保險公司落實主體責(zé)任和合法合規(guī)使用相關(guān)數(shù)據(jù)，加大市場監(jiān)管力度，維護消費者合法權(quán)益，重點查處以下問題：
給予或者承諾給予保險合同約定以外的利益；未根據(jù)保險責(zé)任嚴(yán)格進行理賠核算，拖賠惜賠，不合理拒賠；未根據(jù)經(jīng)營回溯結(jié)果及時調(diào)整減少偏差；保險費率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；夸大宣傳、不當(dāng)承諾、誤導(dǎo)投保人；冒用政府名義進行虛假宣傳，冒用定制醫(yī)療保險名義宣傳銷售其他保險產(chǎn)品；惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀(jì)費或其他費用；泄漏或違法違規(guī)使用參保群眾個人信息及群體信息；合作的第三方機構(gòu)存在違法違規(guī)行為等。
