2025年度 “北京普惠健康保”發(fā)布理賠詳解

　　中證網(wǎng)訊（記者 董添）記者11月12日獲悉，2025年度“北京普惠健康?！弊?0月15日正式發(fā)布后，因其普惠利民的產(chǎn)品特性，參保量持續(xù)增長。隨著參保人數(shù)的攀升，理賠也逐漸成為參保人關(guān)注的焦點。

　　市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費用通常由三部分組成，包括“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費。據(jù)“北京醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞柦榻B，自付一是指醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，報銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報銷90%，剩余10%需要個人負擔），包括醫(yī)保起付線以下的部分， 封頂線以上部分；自付二是指醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的，需由個人先負擔10%的藥品費用，其余部分列入醫(yī)保報銷范圍）；自費是指發(fā)生的醫(yī)療費用中，不屬于醫(yī)保報銷范圍的，需參保人個人支付。

　　據(jù)悉，2025年度“北京普惠健康?！庇腥蟊Ｕ?，正好覆蓋了經(jīng)醫(yī)保報銷后，需個人負擔的醫(yī)保內(nèi)自付、醫(yī)保外住院自費、特藥這三部分費用。

　　一是醫(yī)保內(nèi)自付責任（基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)門診和住院自付的醫(yī)療費用）：免賠額與承保期間當年的北京市基本醫(yī)療大病保險起付標準金額，如北京市基本醫(yī)療大病保險起付標準政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責任免賠額也相應(yīng)調(diào)整；給付比例為健康人群80%，特定既往癥人群40%；保額為100萬/年。

　　二是醫(yī)保外住院自費責任：免賠額為健康人群1.5萬元，特定既往癥人群2萬元，三年連續(xù)參保且無出險記錄的被保險人，免賠額下調(diào)，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元；給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年。單一藥品每年報銷上限為30萬元；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬元。

　　三是特藥責任：免賠額為0元；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%；國內(nèi)特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。

　　需注意的是，北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理特定人群、中央公費醫(yī)療參保人、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，“北京普惠健康?！钡尼t(yī)保內(nèi)責任只保障住院，其他保障待遇一樣。

　　為了更好地了解“北京普惠健康?！笔侨绾钨r付的，能賠付多少錢，項目組給記者講述了市民王先生的理賠情況。

　　王先生因胃惡性腫瘤多次進行住院治療，共計花費醫(yī)療費用311613.39元，其中，醫(yī)?；鹬Ц?54223.5元，個人需承擔的自付費用34324.17元，自費費用122960.72元，另院外購買普惠保特藥責任范圍內(nèi)藥品花費36848元，合計個人承擔費用194132.89元。

　　經(jīng)審核，王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康?！辟r付情況如下。一是自付責任理賠，扣除免賠額30404元，賠付比例80%，自付責任賠付3136.14元；二是自費責任理賠，扣除免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費責任賠付75572.51元；三是特藥理賠，0免賠額，賠付比例60%，特藥責任賠付22108.8元。“北京普惠健康?！焙嫌嬞r付100817.45元。

　　“北京普惠健康?！笔腔踞t(yī)保的有力補充，保費195元/人/年，累計保額300萬元，支持職工醫(yī)保個人賬戶余額為本人交費。市民完成個賬共濟備案后，還可使用醫(yī)保個賬余額為配偶、子女、父母投保。還沒辦理個賬共濟的市民，可以打開“北京普惠健康保”微信公眾號，在底部菜單欄中點擊【服務(wù)中心-共濟辦理】，根據(jù)提示操作即可以辦理共濟。個賬余額不足的也可使用微信支付來交納保費。

　　參保人可以關(guān)注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柧€上投保；還可在支付寶、“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康?！蓖侗?；亦可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司及中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、中國建設(shè)銀行、交通銀行、中國郵政儲蓄銀行、北京銀行、北京農(nóng)商銀行、浙商銀行北京分行、徽商銀行北京分行等銀行分支機構(gòu)的專業(yè)工作人員咨詢投保。