朱恒鵬評論：美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革成功的制度環(huán)境

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　　謝謝在座各位院長，局長，以及主任們。很高興今天能夠和大家一起交流中國公立醫(yī)院改革問題，下面我利用20分鐘時間，簡單對Kenneth W.Kizec博士介紹做一個評議，并談一談我個人對中國公立醫(yī)院改革趨勢。

　　我們從Kenneth W.Kizec博士介紹的美國老兵退伍系統(tǒng)這套體制中，我們可以看到一個很熟悉的現(xiàn)象，他的體制從內(nèi)部看很類似于我們傳統(tǒng)國有事業(yè)單位，員工是政府雇員，公務(wù)員或者準公務(wù)員工資大部分是固定的，絕大部分經(jīng)費來自于撥款，同時也是任務(wù)制，固定資產(chǎn)投資需要報計劃漫長等待，一旦一個這樣公立醫(yī)院成立了，實際上很難關(guān)閉。大家都會感到很熟悉，而且我們按照剛才我講的這一點，我們的確可以講，我們今天公立醫(yī)院和美國VA這種體制，以及我們傳統(tǒng)公立醫(yī)院是不一樣的，這兩年大家聽說過一個聲音，一個說法，今天中國其實沒有真正一樣的公立醫(yī)院，符合前面標準。

　　為什么？我們來探討一下。對我們來說更感興趣問題，很類似于我們傳統(tǒng)公立醫(yī)院和國有事業(yè)單位這么一個體制，為什么能夠改好，而且效力和私立醫(yī)院制度相比不相上下。我這里給出美國一個國務(wù)運行辦公室的報告，是美國一個權(quán)威中立的研究機構(gòu)，他的報告兩黨都會使用，而且可信度非常高，即使不能比私立醫(yī)療機構(gòu)好，但應(yīng)該說不差，這和我們傳統(tǒng)對國有單位看法是不一樣的。

　　怎么能搞好，實際上說起來條件有很多，但至少有兩個前提條件我想是必備的。第一有一個很好的員工隊伍，稱職的員工放在合適的崗位上。第二點也很重要，有足夠稱職員工，但是他們要好好干活，不要偷賤耍滑，不要弄虛作假。按我們傳統(tǒng)國有單位包括公立醫(yī)院表現(xiàn)出缺乏效率，人浮于事，之上都有問題，不一定是合適的人，不一定是合適的崗位，但既然是合適的人安排在合適的崗位，大家也不認真干活。在開始合適領(lǐng)導下，為什么美國老兵退伍醫(yī)療系統(tǒng)能夠解決這個問題。

　　事實上，我們?nèi)绻�局限于美國老兵退伍系統(tǒng)這么一個體制內(nèi)部，我們很難看出，為什么他能夠改好？我們看他體制很像一個國有事業(yè)單位體制，固定工資，固定員工。剛才Kenneth W.Kizec博士也講到一些改革目標，我在今年年初就開始研究美國VHA的體制，看了他改革涉及到的目標，Kenneth W.Kizec博士也把大量文獻發(fā)給我，我第一感覺這些管理目標，管理方法非常好，但是坦白講并不讓人出奇。在我們很多管理教科書上，甚至一些EMBA培訓班上都容易聽到這樣方法，明晰績效目標，嚴格的績效考核，但問題是這樣的事情怎么能夠真的落到實處，這其實才是最重要的。

　　如果從他的內(nèi)部我們很難發(fā)現(xiàn)成功原因，可以去找外部環(huán)境，很幸運當時探討的時候討論了這個問題，在這次他所講的PPT當中也提到我當時關(guān)注的幾個重要因素。當然，事實上這是我的關(guān)注點，剛才他也提到中美之間差異很大，在他看來其實不值得一提，在我們看來是需要強調(diào)的。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是為退伍軍人服務(wù)的，但從注冊在冊人數(shù)來看，大約是三分之一，還有三分之二沒有在這里。

　　當然，那三分之二也可以到VHA來服務(wù)，為什么沒有來？很顯然，他們有更大的選擇范圍，他們可以挑選其他醫(yī)療機構(gòu)，他們會公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)進行比較，也可以比較VHA，或者普通公立醫(yī)院，這對我們來說是一個很重要信號，VHA其實是在一個高度競爭，甚至競爭非常激烈的環(huán)境下，在這樣一個環(huán)境下必須通過自己績效和滿意度來吸引到足夠多的客戶。

　　所以，外部競爭其實是他必須要做好一個很重要的根本性原因。

　　第二個也非常重要，這里我給出一些數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)告訴我們一個根明顯的事實，我想在座院長和衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導可能也都聽說這個事實。美國大約80%醫(yī)療機構(gòu)是私立，他基層醫(yī)療機構(gòu)，門診機構(gòu)幾乎全部是民營的，個體診所，而他的醫(yī)生90%以上在私人醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和工作。這樣一個市場，一個高度競爭民營為主體的市場，一個高度競爭以個人為主，形成的人才配置優(yōu)化機制。

　　第二是一個很重要的價值發(fā)現(xiàn)機制，簡單來講醫(yī)生報酬到底多高多低。大家可能聽到很多過關(guān)于公立醫(yī)院改革建議，有一個建議有共識，不同人所謂不同的派，市場派，有不同看法，甚至改革路徑完全相反。但是，兩派至少有一個認識是一致的，就是我們現(xiàn)在醫(yī)生收入，至少工資單收入嚴重偏低，需要提高？提高多少？如何提高？3倍，4倍，5倍，10倍，比香港，比臺灣，比日本，還是比美國，所有說法都有道理，但是所有說法都沒有客觀依據(jù)。按一個發(fā)達，競爭性的醫(yī)療市場和發(fā)達醫(yī)生人力資源市場給出我們一個很明晰的工資標準，公立醫(yī)院一個醫(yī)生應(yīng)該支付他多少錢才能讓他安心工作，我們就有了一個參照標準。你要吸引他來，顯然不能比民營醫(yī)療機構(gòu)太低，當然，這個差距會有其他來彌補，穩(wěn)定的工作，相對簡單工作，較好的醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險，聯(lián)邦雇員養(yǎng)老保險相對較好。

　　所以，在政府確定醫(yī)生工資標準的時候，就有一個很清晰的指標可以參照。這和我們今天，大家注意我們醫(yī)改方案中講醫(yī)生收入水平應(yīng)該相當無于公務(wù)員，相當于人民教師，這個相當于什么意思？等于，大于，大于多少？不知道，為什么？政策制定的時候的確也不知道。和老師一樣高，大家知道這顯然是調(diào)不動醫(yī)生積極性，醫(yī)生工作強力壓力比老師大的多，這句話在座院長愛聽，這是實話。

　　但是，如果是老師的3倍，4倍，老師們就不同意了，公務(wù)員們就不同意了。到底多少？我們沒有一個完善的市場做比較，而且美國這種醫(yī)療體系中，Kenneth W.Kizec博士為他的醫(yī)生支付多少工資，他向議會，向公眾很明晰的會講，市場上一個私立醫(yī)院醫(yī)生年薪30萬，咱們給他20萬，他可能能來，但是必須要伴隨其他的福利進行彌補，這個時候大家無話可說，不管教授還是公務(wù)員都無話可說，但這在我們很難。剛才Kenneth W.Kizec先生剛才強調(diào)績效考核，好與不好和誰比。

　　所以，我這里講一個競爭性完善市場，給政府提供一個清晰，非常容易獲得的標桿，這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨嚴重信息不對稱問題。大家知道有些主張政府全管公立醫(yī)院，說醫(yī)療行業(yè)有嚴重信息不對稱，患者面對醫(yī)生的時候是無知的，所以很容易被醫(yī)生，院長騙。因此，要有政府來代表患者管理醫(yī)院的院長和醫(yī)生。問題是患者不知道的，為什么我們的局長能知道，我們的部長能知道，這個信息不對稱問題，其實依然是存在的。但是，有了一個發(fā)達服務(wù)市場，這個信息不對稱問題至少可以緩解，好不好我們可以與私立醫(yī)院比，可以比他更好，或者一半好，因此benchmark是非常關(guān)鍵，但是沒有一個關(guān)鍵市場這個benchmark怎么出來。比如說，我們?nèi)�甲醫(yī)院績效考核標準，院長，醫(yī)生和什么比，和美國比不在同一個水平上，和臺灣比也不行，我們沒有同類標準。下面是關(guān)于VHA的補償機制，剛才在Kenneth W.Kizec先生PPT26頁也專門提到，抱歉我們中文翻譯稍微有點失誤，因為這個中文翻譯我沒來的急看一下，他翻譯成全球，讓在座院長們笑話了，大家知道這是一個總額付費概念，他的支付方式是以人頭付費為基礎(chǔ)，但又是總額付費。

　　我和Kenneth W.Kizec博士通信的時候?qū)ｉT討論了這點，這種付費方式大家看的出來，是一種著重于長期激勵而不是短期績效。第二他的長期激勵效果還非常明顯，如果你過去3年做的好，整個退伍軍人多，撥款多，收入水平就提高，盡管年度工資水平是固定，但是你未來工資水平，能夠在這個醫(yī)療系統(tǒng)長期工作，想干一輩子的機會，以及你未來晉升機會。大家知道單位越大，晉升的機會越多，在一個逐漸縮小機會很難有晉升機會，顯然你未來收入水平，長期收入水平，工作的存續(xù)時間，被提拔的機會取決于過去長期工作績效，而這種工作方式有很強的積蓄效用。

　　但是在這里很關(guān)鍵一點，美國退伍軍人來不來這個醫(yī)院政府是不能強制的，VHA也不能強制，你只能靠吸引而不能強制。表面看來，咱們公立醫(yī)院也是按人頭付費，比如我們公益支出每人25，一個衛(wèi)生院所服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有3萬人，就是3萬×25，但是遺憾的這3萬人沒有選，只能去這一家衛(wèi)生院，在這種情況下公立醫(yī)院沒有逐步激勵來改善提升患者滿意度。而VHA不是這樣，你要讓退伍軍人來，他們滿意來的多你激勵才多，患者有自主選擇權(quán)，因此醫(yī)生和院長就更好的巴結(jié)患者，這樣你才能得到更多的提拔機會，更多的激勵，怎么巴結(jié)？有人說醫(yī)生可以騙，誘導需求，但是我從來不相信一個院長，一個醫(yī)生能夠30年靠騙，騙的患者數(shù)量不斷增多，那是不可能的。如果三個騙子之間，哪怕患者在笨也會知道哪個騙子相對真誠一些。

　　在這樣競爭壓力下，以及如果你干的不活可能被關(guān)門，被縮減預(yù)算的威懾，使得政府管理公立醫(yī)院的難度大大減輕。Kenneth W.Kizec博士在94年上半年的時候，VHA面臨被關(guān)閉的時候，共和黨人一直強烈要求關(guān)掉，當時VHA效率極差，在當時出現(xiàn)一個報道，在一家醫(yī)院后面樹林里發(fā)現(xiàn)三具死尸，有兩個是當年死尸，還有一個死了15年，這樣醫(yī)院在美國民眾和議會中會是什么樣的反映，在這樣情況下克林頓總統(tǒng)任命Kenneth W.Kizec博士重振，當然一個民主黨的總統(tǒng)任命一個共和黨的人進行管理。

　　我和Kenneth博士來回通信討論這個事情，在此表達一下對Kenneth博士的感激，我煩了他很長時間，提了大量問題，48個問題，他全一一認真做答，坦白講在國內(nèi)，包括像我這樣學者，別人給我來信問三個我還回答，5個就實在太忙了，沒有時間。我關(guān)注的問題能不能關(guān)，他告訴我直接關(guān)是很困難的，但是他說了如果VHA績效不能提高，不能讓患者滿意，他相信議會會穩(wěn)定削減他的預(yù)算和服務(wù)范圍，直到VHA變的無足輕重為止，這就意味著在里面工作那幾十萬人將會喪失收入，喪失工作機會，還會喪失在醫(yī)療服務(wù)市場聲譽。

　　這么一個體制，改革成功對中國的啟示是什么呢？第一公立醫(yī)院太多管不了，管不好，10個兒子是養(yǎng)不起的，還得集中養(yǎng)2個，另外8個分出去。一方面我們要發(fā)展一個競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場，要創(chuàng)造一個明晰的，大家認可的，另外是發(fā)展民營醫(yī)院，把相當一部分公立醫(yī)院放出來讓他們自謀生路。

　　第二，我們要讓醫(yī)生成為自由職業(yè)人。培養(yǎng)一個人力資源有效的信用薪資市場。也許對于我們醫(yī)療行業(yè)，特別公立醫(yī)院來講，對我們院長，對我們公立醫(yī)院醫(yī)生來說，這個事情聽起來非常麻煩，其實沒有那么麻煩，80年代我們把律師放出來了，今天律師都是職業(yè)執(zhí)業(yè)人，他們活的非常好，律師能夠干到的，你也能夠干到。我們相信的是你這個人，不是你這個機構(gòu)，不是你這個設(shè)備，在座院長都很清楚，大型高端設(shè)備很重要，但是沒有好醫(yī)生，設(shè)備再高端患者也忽悠不來，您僅僅說我這里有很好設(shè)備，美國進口，別人問你有什么樣的醫(yī)生，對于我們民營醫(yī)院來說不是蓋大樓，買設(shè)備，而是有很好的醫(yī)生。

　　我說的這種改革對于中國來說并不是從零開始，其實我們過去30年，或者98年以來醫(yī)改，98年開始驅(qū)動那場醫(yī)改，全民醫(yī)保，中方是市場化體制。今天就像我們講的已經(jīng)形成市場，盡管醫(yī)生工資單收入不高，我出去調(diào)研，或者陪著領(lǐng)導調(diào)研經(jīng)常會看到一些主任醫(yī)師和領(lǐng)導說，我一個月工資只有3千8，我的第一個回答，我一個月工資也是3千8。但是大家心里都明白，去挖一個醫(yī)生，一個月3千8，就會問你下面呢？出去談，這個價格大家都是知道，有一個價格發(fā)行機制，但是不公開不透明，我們已經(jīng)是市場化，市場化不足，往前走一步就可以了。

　　第三個是管辦分還，昨天和Kenneth博士專門討論，這個問題對他來說有點困難，在美國管辦是自然分開，對醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者政府是有部門。但是，最主要監(jiān)管主題是民辦的協(xié)會機構(gòu)，而不是政府的一個部門。當然，醫(yī)療行業(yè)官辦分開至少有公立醫(yī)院，我們要揭示藥品醫(yī)院官辦分開就比較難了，F(xiàn)DA是行業(yè)監(jiān)管者，那個行業(yè)沒有政府舉辦。所以，這實際上是一個充分市場化，也很重要。

　　那么，監(jiān)管權(quán)需要哪些權(quán)力配套，有些人說沒有對公立醫(yī)院人財物控制權(quán)，我是監(jiān)管不好，我這里要說不是這樣。如果你有一個民營醫(yī)院市場，有一個benchmark不需要管人財物，你只要強制性披露顧客滿意度，披露質(zhì)量指標，然后患者就會懲罰他。而且我在舉一個例子，不需要懲罰權(quán)，方舟子沒有任何權(quán)力，但是哪些抄襲作弊的學者總擔心方舟子關(guān)心他，關(guān)注他。所以，一個信息披露機制就可以了。

　　最后一個趨勢是公立醫(yī)院如何定位，我們在哪些地方需要建公立醫(yī)院。美國體制跟我們至少帶來借鑒，美國為現(xiàn)役和退伍軍人建公立醫(yī)院，當然也會一些精神病，傳染病建公立醫(yī)院，州政府也會建一些公立醫(yī)院為窮人服務(wù)。但是那些談不上高收入，收入固定中產(chǎn)階級又有較好醫(yī)療保險的群體，公立醫(yī)院恐怕很難和民營醫(yī)院競爭，在效率，質(zhì)量方面，謝謝大家。