人社部醫(yī)療保險司副司長陳金甫:付費方式改革的目標與機制

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　　謝謝主持人，我本身也不是來演講，我本身就是來提問的。因為這對我們來說是一個最前沿的課題，而我們剛才從美國VA來看，核心展示一個利益機制問題。我想關(guān)于付費方式改革，現(xiàn)在已經(jīng)擺到一個非常重要的改革核心命題里面去，這里面有一個背景，中國醫(yī)療保險已經(jīng)進入一個全民醫(yī)保時期，經(jīng)過3年醫(yī)改已經(jīng)取得全覆蓋，下一步怎么走，現(xiàn)在來說正好涉及到我們整個“十二五”布局，“十二五”已經(jīng)過去一年了，但是醫(yī)改可能馬上要發(fā)布。

　　這里有幾個背景給大家介紹一下，首先醫(yī)療要實現(xiàn)數(shù)量擴張向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，醫(yī)保要從里面發(fā)揮一些基礎(chǔ)性作用，包括醫(yī)療保險，醫(yī)療衛(wèi)生體制，要從原來以政養(yǎng)醫(yī)變成以保養(yǎng)醫(yī)，就涉及到醫(yī)療保險在其當中地位和發(fā)揮什么樣的作用，這是第二個命題。第三就是在整個醫(yī)改中間，按照“十二五”規(guī)劃要放大整個醫(yī)療保障功能與績效，盡可能把各類醫(yī)療保險整合成一個機構(gòu)，一個資源配置機制。最后一句，也是我們在新醫(yī)改里面所面臨的核心課題，要在深化付費方式改革中間有明顯成效，明顯路線圖。

　　所以，這里面就有一個疑問，我們整個付費方式改革何以擺到如此重要位置？這里面又回到很古老問題，醫(yī)改是世界星難題，而醫(yī)療保險，醫(yī)療保險所有管理實際上是一個付費方式問題。這里想講兩個問題，一個是醫(yī)療保險付費方式到底要干什么？我剛才跟主席講了我是提問題，這里面就回到，我想討論的三個問題，第一命題是什么，第二面臨的挑戰(zhàn)是什么，第三我們這次付費方式改革目的是什么，這只是我的一些想法。

　　什么叫命題，任何付費，付費是遍地都在，我們打一個公交車去買東西就是付費。什么叫付費方式，什么叫醫(yī)療保險付費方式？這是很核心的命題，前提條件我們是一種利益雙方博弈，而不是簡單買賣關(guān)系，也不是簡單補償，付費，或者貸款。所以，付費方式作為一種命題，機制，方式，一定有內(nèi)在東西，一定有內(nèi)在前提，這是第一個我覺得要研究的。

　　第二到底發(fā)揮什么作用？是一種基金平衡作用，財政平衡作用，財務(wù)平衡作用，還是利益調(diào)節(jié)或者利益補償作用，這是在付費方式里面需要研究的。第二個問題機制是什么？一定是個機制，不是一個單純制度規(guī)定，我們做會計成本核算，任何一種制度性規(guī)定，之所以成為機制，一定是在付費雙方內(nèi)在關(guān)聯(lián)中間有著內(nèi)在規(guī)律性的東西。我們剛才朱恒鵬也講了，在VA建立中間要建立一種長期的激勵機制，有一種內(nèi)在條件作用，最終你的功能是什么，要達到一個什么功能，不單純是醫(yī)療機構(gòu)提供了藥品，不單純是一個你價格的問題。

　　在從付費方式改革來看，我覺得付費方式不是今天開始。因為現(xiàn)在很多來了一幫新的醫(yī)改專家和醫(yī)改領(lǐng)導，把付費方式提升到?jīng)Q定醫(yī)改的高度。什么高度呢？醫(yī)療機構(gòu)之所以不規(guī)范，之所以增長過快，成本過高，是因為付費方式改革跟不上，實際上我們都知道醫(yī)療保險，或者任何醫(yī)療保險，不管處在哪，核心命題都是集散方式問題，只要醫(yī)保第一個命題就是如何給醫(yī)生付費。所以，付費方式機制探索不是今天才有，所以也不能把付費方式改革看成是一劑靈丹妙藥。

　　在這里我想進行兩個討論，對醫(yī)療保險，對醫(yī)療機構(gòu)付費到底是屬于補償性質(zhì)還是屬于購買性質(zhì)，這是兩個必須解決的核心問題。如果是補償性質(zhì)是一種財政補償，所以一定是購買，一定作為商品購買交換過程中間對你的一種補償。既然作為商品交換購買，給予一種支付，一定涉及到質(zhì)量，數(shù)量和價格。所以，這一定是一個交易過程。

　　第二個問題從整個付費方式改革來說，我們現(xiàn)在把付費方式稱為改革，尤其在“十二五”中間，付費方式改革一定要取得突破性進展，而且在醫(yī)改諸多改革當中作為重點機制。我就想講如果我們進行整合和調(diào)整可能稱為改革，但是我個人不主張把付費方式創(chuàng)新和進一步完善稱之為一種改革。因為改革某種意義上都是帶著顛復性，我寧可稱之為完善，這是我對這一命題基本觀點，所以我沒有結(jié)論，沒有說付費方式到底是什么東西，但是從我們付費方式改革本身發(fā)揮的作用來看我有這么幾種觀點。

　　第二為什么付費方式提到如此高的地位，是醫(yī)療保險，醫(yī)療衛(wèi)生整個發(fā)展面臨基礎(chǔ)性挑戰(zhàn)有者密切關(guān)聯(lián)。這些挑戰(zhàn)包括兩個基本矛盾，第一個基本矛盾大家都知道，地球人都知道，傻子都知道，就是我們供需問題，永遠無休止需求，現(xiàn)在我們會發(fā)現(xiàn)中國發(fā)展進入一個轉(zhuǎn)型拐點，醫(yī)藥費用增長，應(yīng)該來說中國衛(wèi)生總局突破了2萬億，在“十一五”增加了15%。但是，我個人認為全民醫(yī)保時期醫(yī)藥為了增長2萬億，僅僅是進入快速增長一個起點通道。中國去年經(jīng)濟增長GDP9.2%，今年不會超過9%，實際上意味著中國經(jīng)濟增長已經(jīng)進入到一個減速期，醫(yī)藥服用會進入快速增長通道，經(jīng)濟增長會金屬一個減速通道，這是根本意義。

　　第二個問題醫(yī)療保險不管任何保險都是一個福利，福利保險是起，為了追逐一種利益平衡與公平調(diào)節(jié)，本身在社會機制上進入一個非常尖銳矛盾期，就是利益平衡與公平福利平衡和公平調(diào)節(jié)問題。它的一個前提和傾向就是福利現(xiàn)象，現(xiàn)在我們都在研究歐債危機根源，應(yīng)該來說我個人分析，歐債危機是福利制度的擴展，任何福利都是社會贏余，當你過多占據(jù)社會贏余的時候就會出現(xiàn)這種現(xiàn)象，為什么歐洲人經(jīng)濟很發(fā)達但政府卻沒有錢，為什么經(jīng)濟很不發(fā)達而中國政府卻很有錢，保障措施不是越多越好，因為福利化陷井必然帶來一種社會效應(yīng)。

　　最終，我們在這個命題中間需要形成一個代理，付費方式到底要解決什么問題？這就是改革目的。我個人的一個基本觀點，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也好，醫(yī)療保險制度改革也好，包括我們涉及到核心付費方式改革，一定要建立一個更靈敏的利益機制。第一實現(xiàn)一種費用控制，因為任何醫(yī)療保險增長都是醫(yī)藥費用增長的第一推動力，這個觀點被很多人忽略，很多人認為第三方付費能夠控制醫(yī)療費用增長，實際上你的醫(yī)療保險，任何第三方付費從經(jīng)濟學最初原理來講，別人買到東西都是促進消費。所以，全民醫(yī)保本身就意味著醫(yī)藥費用增長，形成了制度性，社會性快速增長。

　　所以，對醫(yī)療保險來說，一方面自身制度會促進醫(yī)療費用增長，而自身主題要求要控制醫(yī)療費用增長。但最終結(jié)果是什么呢？不可能抑制費用增長，而只能使你的購買更具成本效益，所以第一目的一定是費用控制，不一定是費用下降，這種費用控制手段一定通過利益調(diào)節(jié)，不可能通過人為我只給你這么多錢，一定通過一種交換。

　　所以，他的杠桿一定是達到利益調(diào)整結(jié)果。第三最有效的利益調(diào)節(jié)，或者最有效的費用控制是成本型控制。我們都知道剛才VA成功經(jīng)驗是什么，盡可能把就診病人減少，盡可能拓展健康護理和社區(qū)，這就是一個資源成本配置概念。我們國家70%，80%參保病人和70%，80%資金都用于三級醫(yī)院，城市成本是農(nóng)村成本，人均費用3倍多，甚至更多這就是一種成本效應(yīng)。而我們付費方式，最有效方式就是實施資源配置，而不僅僅是同一平臺上進行一種交換。

　　我們最后講一講醫(yī)療保險付費如何建立體制。第一，首先醫(yī)療保險付費就要從就醫(yī)源頭實施衛(wèi)生資源選拔，不僅在現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)上面，本身從衛(wèi)生醫(yī)療配置和就醫(yī)開始就應(yīng)該切入醫(yī)生體系改革。在這個過程中間我們來選擇，我們來切入，一定采用購買方式，一定會引入集團談判購買方式，最后確定一種協(xié)議。第三，在這個過程中一定是圍繞基本醫(yī)療保險基金概念進行預(yù)算，計算和付費，一定要把醫(yī)療保險這樣一個付費跟醫(yī)療保險資金收支平衡密切相關(guān)，在這個過程中間付費方式無非是一種杠桿。在這個杠桿中間，一定從就醫(yī)價格，以及醫(yī)療保險保障績效，在這個中間尋找你調(diào)節(jié)的支點和利益?zhèn)鲗�機制，最后就需要一個外部配套。這種外部配套就回到醫(yī)療保險，或者衛(wèi)生資源，資源性跟公益性選擇，我們現(xiàn)在強調(diào)公益性忽略資源性，資源是有限必須經(jīng)過配置，資源配置必須通過利益來調(diào)整，這是公立醫(yī)院改革的教訓和經(jīng)驗。

　　最后一個就是公平性與福利性博弈，我們在追求公平的時候把自己推向了福利的陷井，這就是一種社會效應(yīng)，我分享就到這里，謝謝。