鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓：預(yù)算管理型醫(yī)療

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　　謝謝主持人，也謝謝我們社科院研究所給我這樣一個(gè)機(jī)會(huì)給大家來(lái)交流我們付費(fèi)制度改革。剛才聽了兩位演講者的報(bào)告體會(huì)很深，談的問題使我感悟到鎮(zhèn)江走過的了是那么艱辛，同時(shí)又是那么正確。他們兩位剛才演講中間很多內(nèi)容我等會(huì)都會(huì)跟大家做一個(gè)交代，世界是不同的，但最后是殊途同歸走到一個(gè)路上去。

　　我今天演講的主題是“預(yù)算管理型醫(yī)療”，因?yàn)樵诖蠹抑�堂，因此拿自己的作品到這里來(lái)隨便講話，我必須有一個(gè)比較好的名字，但這個(gè)名字，我們大家可以看是什么含義。醫(yī)改之路，改革之路，從職工醫(yī)療保障94年底開始啟動(dòng)走向全民，在04年已經(jīng)完成了全民覆蓋，付費(fèi)制度有項(xiàng)目付費(fèi)走向了人頭付費(fèi)，剛才大家都提到按人頭付費(fèi)，服務(wù)有醫(yī)院往社區(qū)轉(zhuǎn)移，而服務(wù)模式有醫(yī)療向健康管理轉(zhuǎn)移。

　　新醫(yī)改我們著力點(diǎn)在服務(wù)模式變化，而不是前面幾個(gè)步驟。因?yàn)榉��?wù)向社區(qū)轉(zhuǎn)移，我們?cè)?6年已經(jīng)大幅度的轉(zhuǎn)移了。不得不提一個(gè)經(jīng)典，需方，供方，保方形成一個(gè)支點(diǎn)，作為一個(gè)改革者來(lái)講，不講這三個(gè)問題去談其他問題，那就是沒有抓住主要矛盾。關(guān)鍵錢從什么地方來(lái)？誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)最合理？付費(fèi)的方式怎么樣激勵(lì)這種績(jī)效，這種公平，這一種成本下降，這是制度的關(guān)鍵。

　　我們醫(yī)療保障體系這條道路已經(jīng)走了很明確不要想回頭，什么有公立醫(yī)院，供方來(lái)解決問題等這些問題都不要研究了，保障制度搞好了群眾公益性得到體現(xiàn)了，系統(tǒng)公益性得到體現(xiàn)了，群眾得到福利得到保障就對(duì)了。醫(yī)院收入主要來(lái)源于醫(yī)療收入，這些永遠(yuǎn)不會(huì)變化，不要指望財(cái)政能夠養(yǎng)活醫(yī)院，財(cái)政養(yǎng)活醫(yī)院也是收支兩條線，先把收入交出去，在作為預(yù)算撥出來(lái)，這一點(diǎn)不會(huì)變化。而我們參保越來(lái)越多成為一個(gè)主題，醫(yī)院的收入主要來(lái)源于醫(yī)保病人，如果說你承認(rèn)是來(lái)源醫(yī)�；�金，但是你要承認(rèn)來(lái)源醫(yī)保病人，為什么？最新數(shù)據(jù)表明，中國(guó)參保人群是13億以上了，如果北京某個(gè)大院里說，我醫(yī)保病人費(fèi)用還在30%以下，你沒有站在全國(guó)人民的角度看問題，因?yàn)槟闼�有的病人都是參�；颊摺?/P>

　　付費(fèi)改革過程，我們走過了按項(xiàng)目付費(fèi)到均次付費(fèi)，總額控制，彈性結(jié)算到總額預(yù)算，按人頭付費(fèi)這么一條道路。世界上幾乎所有付費(fèi)方式在鎮(zhèn)江這個(gè)大地上都已經(jīng)實(shí)踐過，同時(shí)我們也栽跟頭，吃過苦，我們很希望后來(lái)者不要重蹈覆轍。經(jīng)濟(jì)行為準(zhǔn)則是對(duì)人們有利，對(duì)自己有利拼命干，對(duì)人民有利，自己不利偷工減料干，對(duì)人民不利，自己有利偷偷摸摸干，對(duì)人民不利，對(duì)自己不利打死我也不。還有誰(shuí)出錢誰(shuí)受益，凡是花別人的錢給自己干活，或者給人家干活成本都是高的，給人家干活效率也是低的，給自己干活效率也是高的。所以，你把幾個(gè)利益主題放進(jìn)去衡量一下，就會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，那就是第三方付費(fèi)的機(jī)制下，需方，供方，私立醫(yī)院，公立醫(yī)院都有醫(yī)療費(fèi)用上升動(dòng)力，沒有什么好的比較，公費(fèi)醫(yī)療制度下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)最為嚴(yán)重。很多國(guó)家搞高福利，同樣道理跟公立醫(yī)療沒有什么區(qū)別，這是第三方付費(fèi)。

　　我們?cè)倩仡櫼幌滤�有付費(fèi)，項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)用跟著醫(yī)生筆頭走，定額付費(fèi)，費(fèi)用跟著人次走，病種付費(fèi)，費(fèi)用跟著人次走，總額控制，費(fèi)用跟著指標(biāo)走，人頭付費(fèi)，費(fèi)用跟著病人走，跟著真正的需求，真正的病人，而不是人次。項(xiàng)目付費(fèi)可以是醫(yī)療服務(wù)好，但是費(fèi)用控制差，總額控制，費(fèi)用控制很好，但是醫(yī)療服務(wù)會(huì)很差。付費(fèi)方式發(fā)展趨勢(shì)總的預(yù)算下混合式付費(fèi)方式，這是總趨勢(shì)，總的預(yù)算下付費(fèi)方式。最好的方式是總的預(yù)算下的按人頭點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，這個(gè)問題剛才Kenneth教授給我們一個(gè)答案也是如此，有一個(gè)總預(yù)算按人頭付費(fèi)，這個(gè)改革是公立醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生效率，這一點(diǎn)毋庸置疑，美國(guó)世界證明這一點(diǎn)。

　　患者就醫(yī)模式是這樣，西方找A醫(yī)生，A醫(yī)生幫你找B醫(yī)生，C醫(yī)生，D醫(yī)生，中國(guó)醫(yī)生找趙醫(yī)生，趙醫(yī)生推回來(lái)找張醫(yī)生，找李醫(yī)生，找王醫(yī)生，這種辦法難上加難。參保人數(shù)決定總的看病人的基數(shù)，然后有一個(gè)發(fā)發(fā)率，就診率，就診人數(shù)，產(chǎn)生一個(gè)復(fù)診率，門診人次，住院率，產(chǎn)生住院人數(shù)，這是一個(gè)邏輯關(guān)系。這里面有兩個(gè)紅顏色標(biāo)出來(lái)，所以人頭是患者用雙腳投票結(jié)果，而一身是手投票的結(jié)果。為什么用發(fā)病率，用人頭來(lái)做看病有問題，病人的流動(dòng)問題，所以我這談是就診人頭，而不是固定的人頭。

　　我們做了兩級(jí)預(yù)算，一級(jí)預(yù)算就是總蛋糕，怎么辦？籌資機(jī)構(gòu)發(fā)動(dòng)這個(gè)預(yù)算，三方談判，財(cái)政、衛(wèi)生、人事，政府批準(zhǔn)。這個(gè)預(yù)算做完之后，二級(jí)預(yù)算誰(shuí)來(lái)做？這個(gè)預(yù)算是干什么？醫(yī)院里如何分蛋糕，結(jié)算機(jī)構(gòu)有啟動(dòng)，三個(gè)部門談判，政府批準(zhǔn)。總額預(yù)算收入能決定多少就能決定支出多少，所以鎮(zhèn)江現(xiàn)在一直是統(tǒng)籌基金是零，是先收先富制，是總額預(yù)算提出來(lái)之后，醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)就是就診人頭，門診人頭人次比，門診人次，每百就診人頭住院人數(shù)，住院人次，門診均次費(fèi)用等等，這一套指標(biāo)是有用的。

　　我們醫(yī)院結(jié)算，就診人頭增加了費(fèi)用就能增加了，如果人頭人次超過了，定額就會(huì)低，均次費(fèi)用超過了，定額就會(huì)低，藥品比超標(biāo)了再降低，我們還是單病種付費(fèi)。弄了90多個(gè)病種，可以看這是什么病，做什么手術(shù)，做出來(lái)是什么，好嗎？就給錢，沒有二次付費(fèi)，如果那個(gè)病種來(lái)做單品種付費(fèi)會(huì)出現(xiàn)很多東西。高額費(fèi)用單獨(dú)付費(fèi)機(jī)制，這叫分擔(dān)，管理性醫(yī)療有五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一是定制，二是患者自由的，三是供方要自主，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是要分擔(dān)，這是醫(yī)院和醫(yī)保要分擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)，所以高額費(fèi)用要單獨(dú)付費(fèi)，人頭人次比超標(biāo)部分人次拒付，來(lái)源于內(nèi)部醫(yī)生的手而不來(lái)源于市場(chǎng)，所以要拒付，區(qū)域工作量要有一個(gè)總控，沒有重大疾病流行，一個(gè)地方增加15%，增加25%報(bào)表都是笑話，除非內(nèi)部轉(zhuǎn)移，醫(yī)院病歷下降5%，社區(qū)增加25%這是對(duì)的，如果同步增長(zhǎng)25%，那個(gè)地方就需要問，你醫(yī)療體系是不是把那么的健康搞好了嗎？是搞反了。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)算，就診人頭跟醫(yī)療費(fèi)用定額，慢性病檔案建立人群，費(fèi)用定額，住院人數(shù)，費(fèi)用定額，就診人頭人次比，重點(diǎn)在慢性病管理。慢性病管理，參保人員建檔期間如果用藥量低于規(guī)定藥量50%，不按慢性病股匪，按普通就診人付費(fèi)，超過50%到70%給70%，超過70%給全部。為什么要70呢？因?yàn)橐��?0到大醫(yī)院去復(fù)診，檢查，去調(diào)整治療方案，再回到社區(qū)，不然醫(yī)療質(zhì)量安全就會(huì)有問題。

　　社區(qū)結(jié)算就診人頭多了，費(fèi)用就多了，定點(diǎn)人頭多了，費(fèi)用就多了。我們?cè)诰用駞⒈５臅r(shí)候可以選擇進(jìn)行變動(dòng)，定額含藥品費(fèi)用與基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療費(fèi)用跟藥品費(fèi)用都是打包支付，慢性病管理好，費(fèi)用多，健康簽約人頭，簽約后會(huì)增加標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，也就是說在醫(yī)療費(fèi)用資費(fèi)里面有健康管理費(fèi)用，是建保而不是醫(yī)保。雙臨床路徑管理，雙病種管理。

　　考核獎(jiǎng)懲，軍此費(fèi)用指標(biāo)和藥品比例指標(biāo)按季度考核，超標(biāo)扣減。門診處方和住院病歷按月審核，違規(guī)費(fèi)用，同比扣減，按季度和年度考核，按結(jié)果分配。我們提的預(yù)算管理型醫(yī)療，工作量、均次費(fèi)用，藥占比，費(fèi)用總額。我們行業(yè)監(jiān)管是區(qū)域規(guī)劃、要素準(zhǔn)入和績(jī)效管理，看上去是兩個(gè)問題，其實(shí)是一個(gè)問題，我們現(xiàn)在在談醫(yī)院管理，醫(yī)院分配管理我們提出績(jī)效管理，分配制度，調(diào)動(dòng)積極性。今年在嘗試一種方式，這些全部都結(jié)合起來(lái)。

　　付費(fèi)機(jī)制可以起到以下作用，陳司長(zhǎng)剛才已經(jīng)講到，控制醫(yī)療費(fèi)用增幅，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本，這一定要先推成本降低才能推費(fèi)用降低，不然質(zhì)量有問題。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，用付費(fèi)制度可以推動(dòng)，引導(dǎo)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，健康管理也可以納入到付費(fèi)方式。預(yù)算管理可以構(gòu)建這么一種體系，是高效可及的上下聯(lián)動(dòng)，分工協(xié)作、急慢分治，醫(yī)防結(jié)合區(qū)域健康服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)保障健康的目標(biāo)，我們都是為了健康目標(biāo)而不是公立醫(yī)院，也不是為了看病，是為了保障健康這個(gè)目標(biāo)，有這么一個(gè)完整預(yù)算管理型醫(yī)療，才能推動(dòng)這個(gè)體系形成，才能完善我們這個(gè)目標(biāo)。