北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉:新型醫(yī)保付費模式下的醫(yī)院管理
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各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同志，作為醫(yī)院病人適應(yīng)政府的改革。大家都知道DRGs是一個炒的很熱的組織方式，我想現(xiàn)在的改革不能都在Gs上面談，不能迷失方向，改革來改革去有兩件事一定要做好，一定要把病人看好，第二服務(wù)做好。別最后改了半天，控制這個，控制那個，舊機(jī)制，新機(jī)制，最后病看不好，服務(wù)更次了，那一定不是成功的。
但是，現(xiàn)在要想做這件事必須用一些專業(yè)化，精細(xì)化現(xiàn)代醫(yī)用管理方法理念來做。DRGs我們當(dāng)初是北京的試點，這件事啟動是在09年2月份，當(dāng)時我真的不奢望什么時候能用DRGs，但是當(dāng)時要在醫(yī)院里頭抓精細(xì)化管理，我們就想借助這個方式，所以在09年2月21號的時候，我們也把相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也都請來，我們就啟動了。其實，說句實話，DRGs是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，發(fā)展到相當(dāng)?shù)乃剑覀兊墓芾硭�，發(fā)展到相當(dāng)水平的一個高級一些的管理工具。它實際上別覺得跟我們以前的單病種一樣定一個標(biāo)準(zhǔn)就能做，實際上還涉及到一系列工作做，需要有很大管理成本，包括人財物的管理成本。
那么，我們從09年開始到現(xiàn)在，實際上認(rèn)為，如果我們來從醫(yī)院的角度來應(yīng)對這個改革的時候，至少有四件事要做，同時我也認(rèn)為如果政府想用這個方法來進(jìn)行改革，也必須在這四個方面做好準(zhǔn)備。我想這四個方面我需要強(qiáng)調(diào)一下，第一就是規(guī)范的診斷和病案首頁，不在醫(yī)院里面可能不知道。第二，一定要有臨床路徑，第三要有一套醫(yī)療質(zhì)量評價、監(jiān)測保障體系，第四要與影響醫(yī)務(wù)人員行為，與科室收支結(jié)余相關(guān)的獎金體系改掉才有可能做這件事，第五給政府決策提供一些數(shù)據(jù)作為驗證。
大家都知道GRG分組就是主要診斷，國際上承認(rèn)不管是國內(nèi)的，都是在用國際疾病分類。所有的醫(yī)保其實在過去也是這樣，也是按主要診斷。大家看看診斷還會有什么問題？這是過去骨關(guān)節(jié)科，這是過去用的診斷，這是ICD分類，是病案專家室，而我們醫(yī)生使的是臨床診斷。但是現(xiàn)在不得不兩個進(jìn)行整合，現(xiàn)在的狀態(tài)是什么呢？是我們出院以后，我們病案室養(yǎng)的10多個人把進(jìn)行翻譯，這里面就會帶來一系列漏洞和差錯，我們花了整整一年的時間，三個團(tuán)隊，臨床醫(yī)生，病案專家，加上IT專家，一起就對常用的診斷把臨床到ICD去做整個自理，目前我們常用7846個ICD診斷。
而且做下來之后，你還得上大夫去使，如何讓大夫去使？你就得開發(fā)一個工具，讓大夫去依賴，現(xiàn)在你只要把診斷的字頭平行字母第一個，下拉菜單一個，相應(yīng)我們規(guī)定好，他很容易一點選就依賴，為什么這個診斷特別重要。第一，我并不希望我這個醫(yī)院填高了，社保部門多給我錢，他查出來以一犯十在去掉A類醫(yī)院損失就大了，第二也不希望醫(yī)生把診斷填低了，就會虧損，現(xiàn)在這個首頁是不能隨便修改的，你要改一個項目跟幾步相關(guān)，必須幾個都得變，這個就能夠更好的來控制基本依賴點，首頁規(guī)范和診斷規(guī)范。
第二件事就是要做臨床路徑。臨床路徑，簡單的說你這個病人得了什么病進(jìn)醫(yī)院以后，每天該做什么，不該做什么，需要有規(guī)定的。當(dāng)然，臨床路徑不是所有的病歷都能利用臨床路徑，那是對有一定規(guī)律性，相對簡單的疾病才能做臨床路徑。我們花了3年的時間，失敗過3次，我們最終建立了學(xué)習(xí)型臨床路徑管理系統(tǒng)。
第一點是不改變醫(yī)生的行為，醫(yī)生平時怎么執(zhí)行醫(yī)囑，所以我們把臨床路徑跟醫(yī)囑系統(tǒng)吻合在一起。過去我們說臨床路徑，大概需要臨床大夫在過去工作量上再填8+6張表，基本上都不準(zhǔn)，你給他增加工作量，對他的行為沒有任何幫助，他怎么去使，你統(tǒng)計上的數(shù)都是錯。
第二，我們也不希望這個系統(tǒng)，我們大夫不知道臨床路徑表，如果需要的話快速拿出來。
第三，如果你必做的，沒有做的話，也可以讓你通過繼續(xù)往下走，但是必須留下原因，如果題有新增醫(yī)囑是我們路徑里面沒有規(guī)定醫(yī)囑也允許你往下走，但是你要留下軌跡，留下路徑，最后還要對那些目前沒有臨床路徑病歷，每做一例就作為積累臨床路徑的數(shù)據(jù)源。這套系統(tǒng)我們用的非常方便，100個醫(yī)囑有診斷第一個字母，診斷一做每天必做什么，選做什么都已經(jīng)出來，如果做變異所有行為都流向軌跡，每個病歷都可以生成這么一個跟質(zhì)量相關(guān)的表格，如果需要的話，你規(guī)定的路徑是什么，你做了什么，然后變異了什么有一個原因匯總。
目前住院病人全部都金屬這個系統(tǒng)，而且可以檢測每個科室進(jìn)入路徑的情況，完成路徑的情況，這是第二件事，你要想在幾個方式進(jìn)行改革，對于臨床行為，為了保障質(zhì)量，在保障質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費用不合理增長，這才是我們做改革的重要目的。
還有一系列質(zhì)量保障體系，實時監(jiān)控體系，這也有一個理念，所有的質(zhì)量一定要做到全員，最終全程追溯，科學(xué)統(tǒng)計分析操作和個體糾正。我們是通過幾連努力基本上開始，應(yīng)該說基本上初步建成了全面質(zhì)量管理，最終人不僅僅是我們過去所說到醫(yī)生，其實在醫(yī)院各個環(huán)節(jié)醫(yī)生，護(hù)士，學(xué)生，志愿者等等都相關(guān)，涉及到我們物品，所有設(shè)備安全運維，大家都知道寶鋼醫(yī)院手術(shù)室著火并不是我設(shè)備問題，通用設(shè)備著火也給病人帶來很大危險。
我們就要利用現(xiàn)在技術(shù)，對于我們整個全過程做到事前提醒，事中檢測，事后檢查，我們有一套工具化平臺，現(xiàn)在能夠知道是哪個醫(yī)生，在什么時間改了什么樣的內(nèi)容，全程都清楚。目前251個指控點，利用現(xiàn)在技術(shù)幫助我們監(jiān)控。另外大家也都知道用藥合理和安全，就涉及到我們現(xiàn)在對于不同的數(shù)量規(guī)格，我們從08年建立到現(xiàn)在這么一個BI系統(tǒng)，應(yīng)該跟國際已經(jīng)接軌。
另外，院內(nèi)感染這也是醫(yī)療質(zhì)量一大方面，包括我們過去傳統(tǒng)是要等到醫(yī)生認(rèn)識到他是感染，送到檢驗科，檢驗科出報告在回到科室，醫(yī)生認(rèn)識到是院內(nèi)感染，報上去開始處理，大概在7-10天之后，利用現(xiàn)在的技術(shù)我們把這個質(zhì)量控制，從癥狀檢測，檢測結(jié)果，我們檢測持久類病人微生物，在第一時間所有管控，當(dāng)時科室主任，醫(yī)生在第一時間都可以得到這樣的信息。
同時，叫做信息化建設(shè)最后20米，把移動護(hù)理做起來，我們實現(xiàn)5個2，正確的病人，正確的藥品，劑量，時間和用法，全程追蹤和追溯。同時，從耗材的角度講，有機(jī)會我們可以細(xì)的琢磨，在我們院去年要2.4個億，涉及到品規(guī)2萬多個，如果把質(zhì)量控制有任何漏洞，都會給我們制度改革造成很大影響，同時這也是一個費用控制我們需要關(guān)注的點。目前如果做這樣，尤其DRG來說就陷入一種被動狀態(tài)，對于各種效力使用。
第四件事就是一定要做的，大家知道我們目前獎金體系是以科室結(jié)余作為基礎(chǔ)，是基于我們八十年代之前醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制所造成，實際上我們現(xiàn)在很多醫(yī)療服務(wù)是政策性虧損，其實政府給的另一個政策，尤其現(xiàn)在項目付費，意味著我項目多開的話，可能收支結(jié)余會好。而我們做DRG臨床路徑，說明該做要做，不該做就不要做，這個指揮棒跟醫(yī)務(wù)人員將要做的事相反，我們從3年前開始試點，跟科室收支結(jié)余脫鉤。其實，是全面考核，但是指標(biāo)只有兩個，所有需要預(yù)約的這些科室就是當(dāng)日解決率，次日解決率，大夫今天看的CT當(dāng)天解決多少，次日解決多少，確確實實有一個數(shù)據(jù)效率有相當(dāng)空間是可以提高的。
那么，通過3年的實踐，我們把科室平均獎金差距從7.6倍，降低到現(xiàn)在3.6倍，當(dāng)然整體水平我們6年是漲了，個人薪酬待遇漲了140多倍。前面所說為DRG是一個社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到相當(dāng)?shù)乃剑愕墓芾硪_(dá)到相當(dāng)水平一個高級管理模式，其實我們到目前為止絕大多數(shù)公立醫(yī)院，他的財務(wù)，資源是做不到數(shù)據(jù)流，業(yè)務(wù)流，財務(wù)流一體化，你不可能實時知道運行狀態(tài)。在目前要進(jìn)行新的，像安勇，普華永道等一系列，當(dāng)今大宛都在幫助我們一起來做的。
最后，我就想說，做DRG確實比過去單病種付費方式更加科學(xué)。但是，本身大家也別昏了頭，還是靠以前的數(shù)據(jù)管理方法管不好，你要不能把醫(yī)院，曾經(jīng)有人說我們就管費用，不管質(zhì)量，與醫(yī)改是相反。任何DRG模式不可能拿來套用，一定是一個不斷在完善的體系，我個人也不認(rèn)為所有的疾病最后都需要DRG來做�，F(xiàn)在面臨困境，去年開始做這件事，做了之后倒不太關(guān)注，為什么？因為不告訴我這個病歷為什么分在那組里頭，我都不知道該怎么改，他始終黑匣子編碼器始終不知道，我不知道這個病歷為什么進(jìn)這個組，為什么我這個病歷花的費用高，并不一定花的高是我錯，也不是我花的低不一定是我錯。
所以，其實剛剛起步，我個人認(rèn)為這需要真的，認(rèn)認(rèn)真真，這不是一個爆炒的話題，是一個需要靜下心來，認(rèn)認(rèn)真真靜心研究的一個科學(xué)課題，謝謝大家。