北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉:新型醫(yī)保付費(fèi)模式下的醫(yī)院管理

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　　各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同志，作為醫(yī)院病人適應(yīng)政府的改革。大家都知道DRGs是一個(gè)炒的很熱的組織方式，我想現(xiàn)在的改革不能都在Gs上面談，不能迷失方向，改革來改革去有兩件事一定要做好，一定要把病人看好，第二服務(wù)做好。別最后改了半天，控制這個(gè)，控制那個(gè)，舊機(jī)制，新機(jī)制，最后病看不好，服務(wù)更次了，那一定不是成功的。

　　但是，現(xiàn)在要想做這件事必須用一些專業(yè)化，精細(xì)化現(xiàn)代醫(yī)用管理方法理念來做。DRGs我們當(dāng)初是北京的試點(diǎn)，這件事啟動(dòng)是在09年2月份，當(dāng)時(shí)我真的不奢望什么時(shí)候能用DRGs，但是當(dāng)時(shí)要在醫(yī)院里頭抓精細(xì)化管理，我們就想借助這個(gè)方式，所以在09年2月21號(hào)的時(shí)候，我們也把相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也都請(qǐng)來，我們就啟動(dòng)了。其實(shí)，說句實(shí)話，DRGs是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，發(fā)展到相當(dāng)?shù)乃�平，我們的管理水平，發(fā)展到相當(dāng)水平的一個(gè)高級(jí)一些的管理工具。它實(shí)際上別覺得跟我們以前的單病種一樣定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就能做，實(shí)際上還涉及到一系列工作做，需要有很大管理成本，包括人財(cái)物的管理成本。

　　那么，我們從09年開始到現(xiàn)在，實(shí)際上認(rèn)為，如果我們來從醫(yī)院的角度來應(yīng)對(duì)這個(gè)改革的時(shí)候，至少有四件事要做，同時(shí)我也認(rèn)為如果政府想用這個(gè)方法來進(jìn)行改革，也必須在這四個(gè)方面做好準(zhǔn)備。我想這四個(gè)方面我需要強(qiáng)調(diào)一下，第一就是規(guī)范的診斷和病案首頁，不在醫(yī)院里面可能不知道。第二，一定要有臨床路徑，第三要有一套醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)保障體系，第四要與影響醫(yī)務(wù)人員行為，與科室收支結(jié)余相關(guān)的獎(jiǎng)金體系改掉才有可能做這件事，第五給政府決策提供一些數(shù)據(jù)作為驗(yàn)證。

　　大家都知道GRG分組就是主要診斷，國際上承認(rèn)不管是國內(nèi)的，都是在用國際疾病分類。所有的醫(yī)保其實(shí)在過去也是這樣，也是按主要診斷。大家看看診斷還會(huì)有什么問題？這是過去骨關(guān)節(jié)科，這是過去用的診斷，這是ICD分類，是病案專家室，而我們醫(yī)生使的是臨床診斷。但是現(xiàn)在不得不兩個(gè)進(jìn)行整合，現(xiàn)在的狀態(tài)是什么呢？是我們出院以后，我們病案室養(yǎng)的10多個(gè)人把進(jìn)行翻譯，這里面就會(huì)帶來一系列漏洞和差錯(cuò)，我們花了整整一年的時(shí)間，三個(gè)團(tuán)隊(duì)，臨床醫(yī)生，病案專家，加上IT專家，一起就對(duì)常用的診斷把臨床到ICD去做整個(gè)自理，目前我們常用7846個(gè)ICD診斷。

　　而且做下來之后，你還得上大夫去使，如何讓大夫去使？你就得開發(fā)一個(gè)工具，讓大夫去依賴，現(xiàn)在你只要把診斷的字頭平行字母第一個(gè)，下拉菜單一個(gè)，相應(yīng)我們規(guī)定好，他很容易一點(diǎn)選就依賴，為什么這個(gè)診斷特別重要。第一，我并不希望我這個(gè)醫(yī)院填高了，社保部門多給我錢，他查出來以一犯十在去掉A類醫(yī)院損失就大了，第二也不希望醫(yī)生把診斷填低了，就會(huì)虧損，現(xiàn)在這個(gè)首頁是不能隨便修改的，你要改一個(gè)項(xiàng)目跟幾步相關(guān)，必須幾個(gè)都得變，這個(gè)就能夠更好的來控制基本依賴點(diǎn)，首頁規(guī)范和診斷規(guī)范。

　　第二件事就是要做臨床路徑。臨床路徑，簡單的說你這個(gè)病人得了什么病進(jìn)醫(yī)院以后，每天該做什么，不該做什么，需要有規(guī)定的。當(dāng)然，臨床路徑不是所有的病歷都能利用臨床路徑，那是對(duì)有一定規(guī)律性，相對(duì)簡單的疾病才能做臨床路徑。我們花了3年的時(shí)間，失敗過3次，我們最終建立了學(xué)習(xí)型臨床路徑管理系統(tǒng)。

　　第一點(diǎn)是不改變醫(yī)生的行為，醫(yī)生平時(shí)怎么執(zhí)行醫(yī)囑，所以我們把臨床路徑跟醫(yī)囑系統(tǒng)吻合在一起。過去我們說臨床路徑，大概需要臨床大夫在過去工作量上再填8+6張表，基本上都不準(zhǔn)，你給他增加工作量，對(duì)他的行為沒有任何幫助，他怎么去使，你統(tǒng)計(jì)上的數(shù)都是錯(cuò)。

　　第二，我們也不希望這個(gè)系統(tǒng)，我們大夫不知道臨床路徑表，如果需要的話快速拿出來。

　　第三，如果你必做的，沒有做的話，也可以讓你通過繼續(xù)往下走，但是必須留下原因，如果題有新增醫(yī)囑是我們路徑里面沒有規(guī)定醫(yī)囑也允許你往下走，但是你要留下軌跡，留下路徑，最后還要對(duì)那些目前沒有臨床路徑病歷，每做一例就作為積累臨床路徑的數(shù)據(jù)源。這套系統(tǒng)我們用的非常方便，100個(gè)醫(yī)囑有診斷第一個(gè)字母，診斷一做每天必做什么，選做什么都已經(jīng)出來，如果做變異所有行為都流向軌跡，每個(gè)病歷都可以生成這么一個(gè)跟質(zhì)量相關(guān)的表格，如果需要的話，你規(guī)定的路徑是什么，你做了什么，然后變異了什么有一個(gè)原因匯總。

　　目前住院病人全部都金屬這個(gè)系統(tǒng)，而且可以檢測(cè)每個(gè)科室進(jìn)入路徑的情況，完成路徑的情況，這是第二件事，你要想在幾個(gè)方式進(jìn)行改革，對(duì)于臨床行為，為了保障質(zhì)量，在保障質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，這才是我們做改革的重要目的。

　　還有一系列質(zhì)量保障體系，實(shí)時(shí)監(jiān)控體系，這也有一個(gè)理念，所有的質(zhì)量一定要做到全員，最終全程追溯，科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析操作和個(gè)體糾正。我們是通過幾連努力基本上開始，應(yīng)該說基本上初步建成了全面質(zhì)量管理，最終人不僅僅是我們過去所說到醫(yī)生，其實(shí)在醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)生，護(hù)士，學(xué)生，志愿者等等都相關(guān)，涉及到我們物品，所有設(shè)備安全運(yùn)維，大家都知道寶鋼醫(yī)院手術(shù)室著火并不是我設(shè)備問題，通用設(shè)備著火也給病人帶來很大危險(xiǎn)。

　　我們就要利用現(xiàn)在技術(shù)，對(duì)于我們整個(gè)全過程做到事前提醒，事中檢測(cè)，事后檢查，我們有一套工具化平臺(tái)，現(xiàn)在能夠知道是哪個(gè)醫(yī)生，在什么時(shí)間改了什么樣的內(nèi)容，全程都清楚。目前251個(gè)指控點(diǎn)，利用現(xiàn)在技術(shù)幫助我們監(jiān)控。另外大家也都知道用藥合理和安全，就涉及到我們現(xiàn)在對(duì)于不同的數(shù)量規(guī)格，我們從08年建立到現(xiàn)在這么一個(gè)BI系統(tǒng)，應(yīng)該跟國際已經(jīng)接軌。

　　另外，院內(nèi)感染這也是醫(yī)療質(zhì)量一大方面，包括我們過去傳統(tǒng)是要等到醫(yī)生認(rèn)識(shí)到他是感染，送到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科出報(bào)告在回到科室，醫(yī)生認(rèn)識(shí)到是院內(nèi)感染，報(bào)上去開始處理，大概在7-10天之后，利用現(xiàn)在的技術(shù)我們把這個(gè)質(zhì)量控制，從癥狀檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果，我們檢測(cè)持久類病人微生物，在第一時(shí)間所有管控，當(dāng)時(shí)科室主任，醫(yī)生在第一時(shí)間都可以得到這樣的信息。

　　同時(shí)，叫做信息化建設(shè)最后20米，把移動(dòng)護(hù)理做起來，我們實(shí)現(xiàn)5個(gè)2，正確的病人，正確的藥品，劑量，時(shí)間和用法，全程追蹤和追溯。同時(shí)，從耗材的角度講，有機(jī)會(huì)我們可以細(xì)的琢磨，在我們?cè)喝ツ暌?.4個(gè)億，涉及到品規(guī)2萬多個(gè)，如果把質(zhì)量控制有任何漏洞，都會(huì)給我們制度改革造成很大影響，同時(shí)這也是一個(gè)費(fèi)用控制我們需要關(guān)注的點(diǎn)。目前如果做這樣，尤其DRG來說就陷入一種被動(dòng)狀態(tài)，對(duì)于各種效力使用。

　　第四件事就是一定要做的，大家知道我們目前獎(jiǎng)金體系是以科室結(jié)余作為基礎(chǔ)，是基于我們八十年代之前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制所造成，實(shí)際上我們現(xiàn)在很多醫(yī)療服務(wù)是政策性虧損，其實(shí)政府給的另一個(gè)政策，尤其現(xiàn)在項(xiàng)目付費(fèi)，意味著我項(xiàng)目多開的話，可能收支結(jié)余會(huì)好。而我們做DRG臨床路徑，說明該做要做，不該做就不要做，這個(gè)指揮棒跟醫(yī)務(wù)人員將要做的事相反，我們從3年前開始試點(diǎn)，跟科室收支結(jié)余脫鉤。其實(shí)，是全面考核，但是指標(biāo)只有兩個(gè)，所有需要預(yù)約的這些科室就是當(dāng)日解決率，次日解決率，大夫今天看的CT當(dāng)天解決多少，次日解決多少，確確實(shí)實(shí)有一個(gè)數(shù)據(jù)效率有相當(dāng)空間是可以提高的。

　　那么，通過3年的實(shí)踐，我們把科室平均獎(jiǎng)金差距從7.6倍，降低到現(xiàn)在3.6倍，當(dāng)然整體水平我們6年是漲了，個(gè)人薪酬待遇漲了140多倍。前面所說為DRG是一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到相當(dāng)?shù)乃�平，你的管理要達(dá)到相當(dāng)水平一個(gè)高級(jí)管理模式，其實(shí)我們到目前為止絕大多數(shù)公立醫(yī)院，他的財(cái)務(wù)，資源是做不到數(shù)據(jù)流，業(yè)務(wù)流，財(cái)務(wù)流一體化，你不可能實(shí)時(shí)知道運(yùn)行狀態(tài)。在目前要進(jìn)行新的，像安勇，普華永道等一系列，當(dāng)今大宛都在幫助我們一起來做的。

　　最后，我就想說，做DRG確實(shí)比過去單病種付費(fèi)方式更加科學(xué)。但是，本身大家也別昏了頭，還是靠以前的數(shù)據(jù)管理方法管不好，你要不能把醫(yī)院，曾經(jīng)有人說我們就管費(fèi)用，不管質(zhì)量，與醫(yī)改是相反。任何DRG模式不可能拿來套用，一定是一個(gè)不斷在完善的體系，我個(gè)人也不認(rèn)為所有的疾病最后都需要DRG來做�，F(xiàn)在面臨困境，去年開始做這件事，做了之后倒不太關(guān)注，為什么？因?yàn)椴桓嬖V我這個(gè)病歷為什么分在那組里頭，我都不知道該怎么改，他始終黑匣子編碼器始終不知道，我不知道這個(gè)病歷為什么進(jìn)這個(gè)組，為什么我這個(gè)病歷花的費(fèi)用高，并不一定花的高是我錯(cuò)，也不是我花的低不一定是我錯(cuò)。

　　所以，其實(shí)剛剛起步，我個(gè)人認(rèn)為這需要真的，認(rèn)認(rèn)真真，這不是一個(gè)爆炒的話題，是一個(gè)需要靜下心來，認(rèn)認(rèn)真真靜心研究的一個(gè)科學(xué)課題，謝謝大家。