復(fù)旦大學(xué)梁鴻教授：上海醫(yī)保支付方式改革

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　　感謝大會(huì)主席，各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家上午好！

　　今天很高興，來這里跟我們各位領(lǐng)導(dǎo)談?wù)勎覍ι虾ａt(yī)保支付方式改革的一些認(rèn)識和思考。我今天最主要講三個(gè)問題，第一個(gè)問題就是我們怎樣來理解醫(yī)保支付方式改革政策目標(biāo)和功能定位。醫(yī)保支付方式改革，是醫(yī)保改革的一個(gè)熱點(diǎn)，這個(gè)研究非常多，分歧也非常大。但是，我們可以把它歸類起來，關(guān)于支付方式改革無論是國際國內(nèi)還是有一些基本共識，這個(gè)基本共識大致有這以下四點(diǎn)。

　　第一，一般來說醫(yī)保支付方式改革有哪些呢？主要有6個(gè)，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按服務(wù)單位付費(fèi)，按病種付費(fèi)，總額預(yù)付，按人頭付費(fèi)以及混合支付方式付費(fèi)。第二，不同支付方式各有利弊，對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率產(chǎn)生不同影響，其目標(biāo)不同、發(fā)展歷程不同，政策所產(chǎn)生的優(yōu)勢和劣勢也盡相同。第三，各種支付方式改革要取得成功都必須具備一定的實(shí)施條件。第四，從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)按人頭付費(fèi)是我們未來醫(yī)保支付改革的國際趨勢，這就是四個(gè)基本共識。

　　這四個(gè)基本共識就演繹我們醫(yī)保支付方式的演變歷程，這就是從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，轉(zhuǎn)向了按服務(wù)單元付費(fèi)，轉(zhuǎn)向了按病種付費(fèi)，轉(zhuǎn)向了按總額預(yù)付，最后轉(zhuǎn)到按人頭付費(fèi)。正是由于這么一個(gè)轉(zhuǎn)向方式，導(dǎo)致了我們今天醫(yī)保改革陷入一個(gè)嚴(yán)重誤區(qū)，今天我們出現(xiàn)為改革而改革。我們流行一句話，人們交流的時(shí)候你們現(xiàn)在醫(yī)保支付方式采用什么，按項(xiàng)目付費(fèi)，你們改革太落后了，你們搞按人頭預(yù)付，你們改革走在前列。這就是一個(gè)最大問題，我們把支付方式的政策工具當(dāng)成我們的改革目標(biāo)，我們變成了為改革而改革。

　　事實(shí)上四點(diǎn)共識就告訴我們，支付方式僅僅是政策工具，如果沒有明晰的政策改革目標(biāo)，這種政策工具選擇是無所謂好與壞。舉個(gè)例子來說，我們今天非常流行，會(huì)上也介紹好多按病種付費(fèi)，這個(gè)改革是眼下最熱衷的。當(dāng)然，我不反對按病種付費(fèi)方式改革以及所取得成效，我只是要說，我們今天按病種付費(fèi)這種積極探索是值得肯定，但是絕不能放大效果，為什么？

　　今天我們有很多的問題，其實(shí)按病種付費(fèi)并沒有回答其困惑。舉個(gè)例子來說，按病種付費(fèi)第一個(gè)問題，基本核心原理就是合理成本，你怎么計(jì)算合理成本呢？你的數(shù)據(jù)從何而來，你不是按照歷史的數(shù)據(jù)嗎？歷史的數(shù)據(jù)你認(rèn)為他的問題是什么？補(bǔ)償機(jī)制扭曲，價(jià)格不合理，所以你要搞支付方式改革，要按病種付費(fèi)，結(jié)果你算了半天過去不合理的東西拿來算成合理的，還搞什么搞。

　　第二，你案病種付費(fèi)就出來一個(gè)非常重要的問題，怎么來保障服務(wù)質(zhì)量？有人很簡單，按病種付費(fèi)我們搞臨床路徑就可以了，但是大家千萬不要忘了，臨床路徑表明上是一個(gè)技術(shù)問題，是一個(gè)質(zhì)量問題，其實(shí)背后存在嚴(yán)重的利益博弈�，F(xiàn)在我們要按病種付費(fèi)，我們的價(jià)格怎么支付，三個(gè)臨床路徑定好以后算出來，還是我先算好價(jià)格再支撐你的臨床路徑，如果是第一種情況，我們按照臨床路徑來付錢，我們衛(wèi)生系統(tǒng)定的臨床路徑就是更加安全，更加的有效，就會(huì)忽略他的經(jīng)濟(jì)和適宜性。而醫(yī)保恰恰是你最好更加的經(jīng)濟(jì)適宜，你把錢算的好，如果我們把錢定下來，醫(yī)保就希望你更有效，更安全，我們醫(yī)院自然更加考慮經(jīng)濟(jì)適宜。

　　所以，我們看似是一個(gè)表明技術(shù)問題，質(zhì)量問題，其實(shí)背后是一種利益機(jī)制的博弈問題。

　　第三個(gè)我們搞病種付費(fèi)，我們也充分考慮，我們是否已經(jīng)有足夠的心里準(zhǔn)備為高昂的管理成本和今天我們的改革付出呢？所以，這些問題不要簡單化，我認(rèn)為支付方式改革，僅僅是一種政策工具，這種政策工具怎樣來選擇，我們必須要確立，第一有明晰的政策目標(biāo)。我們只要有清晰的，可見的，現(xiàn)實(shí)的，這樣一個(gè)目標(biāo)，我們才能來考慮我們選擇怎樣的工具是好的。在選擇工具以后，我們一個(gè)非常重要，就是我們怎么能夠建立起一種有效的激勵(lì)機(jī)制和平衡機(jī)制，這才是支付方式改革的核心問題。如果說我們以一味強(qiáng)求自己的主觀意識加在另外一方，這樣的改革是不可能成功的，這就是我想講的第一個(gè)問題。

　　我講的第二個(gè)問題就是回顧一下我們上海支付方式改革成效和我們基本判斷。我們上海的支付方式改革，一直不斷在做，這是我們在不同的年限所采取的不同方式。當(dāng)然這樣的改革，我們由此可以得到怎樣的一些基本判斷呢？第一上海支付方式改革有一定的成效但不穩(wěn)定，第二各種支付方式改革的環(huán)境，我們其實(shí)尚不具備。第三，未來醫(yī)保控費(fèi)形勢將更為嚴(yán)峻。第四，新醫(yī)改背景下我們醫(yī)保支付方式改革十分緊迫。

　　我們?yōu)槭裁凑f上海醫(yī)保改革有成效，但不穩(wěn)定呢？這張圖表就顯得非常清楚，大家可以看到這張圖表存在一種波浪式上升的趨勢，從這個(gè)圖表當(dāng)中我們就可以得出四點(diǎn)結(jié)論。一、我們醫(yī)療費(fèi)用增長有內(nèi)在、強(qiáng)勁動(dòng)力，可能這種增長勢頭是不可扭轉(zhuǎn)。二、我們醫(yī)保支付方式改革，我們對醫(yī)療費(fèi)用增長是具有效率的，但是這種效率在很大程度上是依賴于政治和行政環(huán)境壓力所取得。所以，當(dāng)一定程度以后這種政治和環(huán)境削弱以后，政策的疲勞性就迅速的顯現(xiàn)出來，于是又重新開始一種迅速，快速增長的勢頭。但是，第三點(diǎn)我們也要充分看到，這種醫(yī)保支付方式改革對控制醫(yī)療費(fèi)用增長是至關(guān)重要的，這個(gè)重要性就在于他扭轉(zhuǎn)了這種快速增長的趨勢，從而為我們未來的改變和完善提供了非常重要的政策基礎(chǔ)。如果我們沒有先前這些措施，今天在一個(gè)非常的高位上，我們改革成本可能會(huì)更大。第四，就是我們上�，F(xiàn)在所推行的醫(yī)保支付方式改革，直到目前來看依然是有成效。

　　所以，這就決定了我們對未來上海醫(yī)保改革怎么改？這就是我們的第三個(gè)問題。我們上海的醫(yī)保支付方式改革，應(yīng)該怎么改？首先，我們要回到醫(yī)療保險(xiǎn)功能，今天我們對醫(yī)療保險(xiǎn)，在講醫(yī)療保險(xiǎn)功能發(fā)揮的時(shí)候，我們最多就是強(qiáng)調(diào)分擔(dān)功能。事實(shí)上醫(yī)療保險(xiǎn)還有談判功能，信息功能和監(jiān)控功能，而這個(gè)在我們醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)當(dāng)中，我們是非常迫切的。所以，要完善我們的支付方式改革，事實(shí)上就是要完善我們醫(yī)療保險(xiǎn)四大功能，對我們未來上海醫(yī)保來講，我們的改革理念應(yīng)該要發(fā)生變化，這就是我們要從資源中心向權(quán)益中心改變。

　　今天我們醫(yī)保變成一個(gè)非常有趣現(xiàn)象，就是變成唐僧肉，大家都覺得唐僧肉好吃，但是大家覺得回過頭來，太瘦了不夠吃，長的又大又胖才好夠大家都吃。所以，我們改革是不可能成功，我們一定要向著醫(yī)保成為一個(gè)權(quán)益中心轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)要在改革中發(fā)揮他的核心和引導(dǎo)作用。第二我們要從醫(yī)�？刭M(fèi)為核心轉(zhuǎn)向醫(yī)保公平享有，今天我們把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)成養(yǎng)老保險(xiǎn)，死活拿的越多就賺的越多，這恰恰是兩者最大區(qū)別。今天我們應(yīng)該給全民樹立一個(gè)理念，最好不生病，生病也不怕，這才是醫(yī)療保險(xiǎn)功能發(fā)揮主題，不是每一個(gè)人從醫(yī)療保險(xiǎn)都報(bào)銷越多這不是要自己的命嗎。

　　第三，就是要從單一購買方轉(zhuǎn)向大戶談判角色轉(zhuǎn)變，最后要做到三個(gè)有利于，其中一個(gè)有利于，一定要有利于我們醫(yī)院。我們大家一定要明白，所謂經(jīng)濟(jì)適宜，和我們高精尖技術(shù)有一個(gè)演變關(guān)系，你沒有高精尖技術(shù)支撐，隨著時(shí)間的不斷推遲，不斷降低成本，永遠(yuǎn)不會(huì)產(chǎn)生新的適宜技術(shù)。如果使得我們相互背離，不能聯(lián)動(dòng)發(fā)展改革也是要失敗的。

　　所以，我們上海的改革基于這樣一個(gè)現(xiàn)狀和判斷，我們的改革未來有兩個(gè)路徑，一個(gè)就是成本最小化。所謂成本最小化，按照現(xiàn)今醫(yī)保改善路徑加以不完善，就是契約化管理。第二，我們創(chuàng)造最好的政策環(huán)境，來實(shí)施最明確的目標(biāo)，就是我們希望按人頭付費(fèi)。我們區(qū)域化管理要做到什么呢？一個(gè)最重要的就是強(qiáng)化理念，我們要有章可循，循則有益。我們的院長都非常清楚，老鼠和貓?jiān)趺赐妗Ａ硗庖粋�(gè)非常重要就是我們作用不夠，在這個(gè)過程當(dāng)中有一點(diǎn)是非常需要改變的，這就是契約化管理，是一種平等的伙伴關(guān)系，是我們質(zhì)量服務(wù)和價(jià)格有醫(yī)保和供需方談判完成，對雙方都有約束，是一種伙伴關(guān)系，就像市場上甲方要給乙方買東西，哪有甲方壓過乙方，或者乙方壓過甲方。但是我們金田一講契約化管理單邊懲罰就上升了，這在市場利益平衡機(jī)制下怎么取得成功呢。

　　所以，今天我們一談契約化管理，所有人都哆哆嗦嗦，這都是我們對契約化管理的一種誤區(qū)。我們未來改革的第二個(gè)路徑就是在現(xiàn)行改革基礎(chǔ)上，完善我們監(jiān)管和契約化管理基礎(chǔ)上，我們按人頭預(yù)付。但是，我們按人頭預(yù)付也面臨很多挑戰(zhàn)，這個(gè)挑戰(zhàn)就是我們在中國這樣一個(gè)現(xiàn)實(shí)情況底下，我們按人頭預(yù)付怎樣的一種支付是需要選擇的，是我們按聯(lián)合體來預(yù)付，還是以家庭醫(yī)生來預(yù)付為基礎(chǔ)的這種預(yù)付，這是要實(shí)踐探索。因?yàn)槲覀儫o論是聯(lián)合體也好，還是家庭醫(yī)生也好，我們需要不斷完善。

　　另外，按人頭預(yù)付我們政策功效是什么呢？這就是所謂合理性，是我們政策加以界定，也就是說我們政策目標(biāo)對公益性必須有一個(gè)清晰的詮釋，否則我們公立醫(yī)院改革是不可能成功。那么從醫(yī)保而言，我們今天要按人頭預(yù)付，想達(dá)到四個(gè)目的，第一就是合理醫(yī)療，第二就是促進(jìn)縱向資源整合，第三三早模式，第四實(shí)現(xiàn)健康管理。任何政策工具改革，按人頭預(yù)付，我們要有一系列激勵(lì)機(jī)制去配合和配套，建立起這樣一種平衡機(jī)制才能達(dá)到我們政策目標(biāo)。

　　按人頭預(yù)付，我們需要完善我們政策支點(diǎn)，還需要考慮我們層級定位，對待市層面，區(qū)層面，機(jī)構(gòu)層面和科室層面。我們?nèi)巳哼x擇，怎樣使我們按人頭預(yù)付走向全人口。在今天我們兩個(gè)基礎(chǔ)模式還沒形成情況下，怎樣選擇我們?nèi)巳鹤鳛橥黄瓶�，來進(jìn)一步推廣，這就是從農(nóng)民，貧困，大病到全人口，何中選擇更為恰當(dāng)。

　　一個(gè)非常重要就是按人頭預(yù)付，在中國范圍到底是門診還是住院。因?yàn)榇蠹叶贾�道按人頭預(yù)付在國際上兩個(gè)東西非常清楚，一個(gè)住院基本就是按病種付費(fèi)，門診基本按人頭預(yù)付。但是，中國一個(gè)最大特點(diǎn)，就是門診跟住院其實(shí)是不分的。因?yàn)槲覀冊诟母锏倪^程當(dāng)中，這個(gè)問題研究了非常多，我可以說，如果你按門診預(yù)付，我們?nèi)绻�按人頭預(yù)付，搞的就是門診預(yù)付，住院是不管的，好了，我們很多門診病人，我不能說所有，很多門診病人就會(huì)變住院病人。如果我們的人頭預(yù)付只預(yù)付住院的，不管門診的，很多病人就從住院轉(zhuǎn)到門診去了。

　　所以，這就是中國的現(xiàn)實(shí)，中國的改革，我認(rèn)為比美國要復(fù)雜的多。因?yàn)�，我們有很多邊界是不清楚的，我們現(xiàn)在唯一清楚的就是那個(gè)空洞化的，政策口號是清楚的，人人享有公益性，人人享有基本，但究竟是什么搞不明白。所以，這就是我們中國醫(yī)改難點(diǎn)，我就講到這里，謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)。