復(fù)旦大學(xué)梁鴻教授：上海醫(yī)保支付方式改革

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　　感謝大會主席，各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家上午好！

　　今天很高興，來這里跟我們各位領(lǐng)導(dǎo)談?wù)勎覍ι虾ａt(yī)保支付方式改革的一些認識和思考。我今天最主要講三個問題，第一個問題就是我們怎樣來理解醫(yī)保支付方式改革政策目標和功能定位。醫(yī)保支付方式改革，是醫(yī)保改革的一個熱點，這個研究非常多，分歧也非常大。但是，我們可以把它歸類起來，關(guān)于支付方式改革無論是國際國內(nèi)還是有一些基本共識，這個基本共識大致有這以下四點。

　　第一，一般來說醫(yī)保支付方式改革有哪些呢？主要有6個，按服務(wù)項目付費，按服務(wù)單位付費，按病種付費，總額預(yù)付，按人頭付費以及混合支付方式付費。第二，不同支付方式各有利弊，對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率產(chǎn)生不同影響，其目標不同、發(fā)展歷程不同，政策所產(chǎn)生的優(yōu)勢和劣勢也盡相同。第三，各種支付方式改革要取得成功都必須具備一定的實施條件。第四，從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)按人頭付費是我們未來醫(yī)保支付改革的國際趨勢，這就是四個基本共識。

　　這四個基本共識就演繹我們醫(yī)保支付方式的演變歷程，這就是從按服務(wù)項目付費，轉(zhuǎn)向了按服務(wù)單元付費，轉(zhuǎn)向了按病種付費，轉(zhuǎn)向了按總額預(yù)付，最后轉(zhuǎn)到按人頭付費。正是由于這么一個轉(zhuǎn)向方式，導(dǎo)致了我們今天醫(yī)保改革陷入一個嚴重誤區(qū)，今天我們出現(xiàn)為改革而改革。我們流行一句話，人們交流的時候你們現(xiàn)在醫(yī)保支付方式采用什么，按項目付費，你們改革太落后了，你們搞按人頭預(yù)付，你們改革走在前列。這就是一個最大問題，我們把支付方式的政策工具當成我們的改革目標，我們變成了為改革而改革。

　　事實上四點共識就告訴我們，支付方式僅僅是政策工具，如果沒有明晰的政策改革目標，這種政策工具選擇是無所謂好與壞。舉個例子來說，我們今天非常流行，會上也介紹好多按病種付費，這個改革是眼下最熱衷的。當然，我不反對按病種付費方式改革以及所取得成效，我只是要說，我們今天按病種付費這種積極探索是值得肯定，但是絕不能放大效果，為什么？

　　今天我們有很多的問題，其實按病種付費并沒有回答其困惑。舉個例子來說，按病種付費第一個問題，基本核心原理就是合理成本，你怎么計算合理成本呢？你的數(shù)據(jù)從何而來，你不是按照歷史的數(shù)據(jù)嗎？歷史的數(shù)據(jù)你認為他的問題是什么？補償機制扭曲，價格不合理，所以你要搞支付方式改革，要按病種付費，結(jié)果你算了半天過去不合理的東西拿來算成合理的，還搞什么搞。

　　第二，你案病種付費就出來一個非常重要的問題，怎么來保障服務(wù)質(zhì)量？有人很簡單，按病種付費我們搞臨床路徑就可以了，但是大家千萬不要忘了，臨床路徑表明上是一個技術(shù)問題，是一個質(zhì)量問題，其實背后存在嚴重的利益博弈�，F(xiàn)在我們要按病種付費，我們的價格怎么支付，三個臨床路徑定好以后算出來，還是我先算好價格再支撐你的臨床路徑，如果是第一種情況，我們按照臨床路徑來付錢，我們衛(wèi)生系統(tǒng)定的臨床路徑就是更加安全，更加的有效，就會忽略他的經(jīng)濟和適宜性。而醫(yī)保恰恰是你最好更加的經(jīng)濟適宜，你把錢算的好，如果我們把錢定下來，醫(yī)保就希望你更有效，更安全，我們醫(yī)院自然更加考慮經(jīng)濟適宜。

　　所以，我們看似是一個表明技術(shù)問題，質(zhì)量問題，其實背后是一種利益機制的博弈問題。

　　第三個我們搞病種付費，我們也充分考慮，我們是否已經(jīng)有足夠的心里準備為高昂的管理成本和今天我們的改革付出呢？所以，這些問題不要簡單化，我認為支付方式改革，僅僅是一種政策工具，這種政策工具怎樣來選擇，我們必須要確立，第一有明晰的政策目標。我們只要有清晰的，可見的，現(xiàn)實的，這樣一個目標，我們才能來考慮我們選擇怎樣的工具是好的。在選擇工具以后，我們一個非常重要，就是我們怎么能夠建立起一種有效的激勵機制和平衡機制，這才是支付方式改革的核心問題。如果說我們以一味強求自己的主觀意識加在另外一方，這樣的改革是不可能成功的，這就是我想講的第一個問題。

　　我講的第二個問題就是回顧一下我們上海支付方式改革成效和我們基本判斷。我們上海的支付方式改革，一直不斷在做，這是我們在不同的年限所采取的不同方式。當然這樣的改革，我們由此可以得到怎樣的一些基本判斷呢？第一上海支付方式改革有一定的成效但不穩(wěn)定，第二各種支付方式改革的環(huán)境，我們其實尚不具備。第三，未來醫(yī)�？刭M形勢將更為嚴峻。第四，新醫(yī)改背景下我們醫(yī)保支付方式改革十分緊迫。

　　我們?yōu)槭裁凑f上海醫(yī)保改革有成效，但不穩(wěn)定呢？這張圖表就顯得非常清楚，大家可以看到這張圖表存在一種波浪式上升的趨勢，從這個圖表當中我們就可以得出四點結(jié)論。一、我們醫(yī)療費用增長有內(nèi)在、強勁動力，可能這種增長勢頭是不可扭轉(zhuǎn)。二、我們醫(yī)保支付方式改革，我們對醫(yī)療費用增長是具有效率的，但是這種效率在很大程度上是依賴于政治和行政環(huán)境壓力所取得。所以，當一定程度以后這種政治和環(huán)境削弱以后，政策的疲勞性就迅速的顯現(xiàn)出來，于是又重新開始一種迅速，快速增長的勢頭。但是，第三點我們也要充分看到，這種醫(yī)保支付方式改革對控制醫(yī)療費用增長是至關(guān)重要的，這個重要性就在于他扭轉(zhuǎn)了這種快速增長的趨勢，從而為我們未來的改變和完善提供了非常重要的政策基礎(chǔ)。如果我們沒有先前這些措施，今天在一個非常的高位上，我們改革成本可能會更大。第四，就是我們上�，F(xiàn)在所推行的醫(yī)保支付方式改革，直到目前來看依然是有成效。

　　所以，這就決定了我們對未來上海醫(yī)保改革怎么改？這就是我們的第三個問題。我們上海的醫(yī)保支付方式改革，應(yīng)該怎么改？首先，我們要回到醫(yī)療保險功能，今天我們對醫(yī)療保險，在講醫(yī)療保險功能發(fā)揮的時候，我們最多就是強調(diào)分擔功能。事實上醫(yī)療保險還有談判功能，信息功能和監(jiān)控功能，而這個在我們醫(yī)療保險制度建設(shè)當中，我們是非常迫切的。所以，要完善我們的支付方式改革，事實上就是要完善我們醫(yī)療保險四大功能，對我們未來上海醫(yī)保來講，我們的改革理念應(yīng)該要發(fā)生變化，這就是我們要從資源中心向權(quán)益中心改變。

　　今天我們醫(yī)保變成一個非常有趣現(xiàn)象，就是變成唐僧肉，大家都覺得唐僧肉好吃，但是大家覺得回過頭來，太瘦了不夠吃，長的又大又胖才好夠大家都吃。所以，我們改革是不可能成功，我們一定要向著醫(yī)保成為一個權(quán)益中心轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險要在改革中發(fā)揮他的核心和引導(dǎo)作用。第二我們要從醫(yī)保控費為核心轉(zhuǎn)向醫(yī)保公平享有，今天我們把醫(yī)療保險當成養(yǎng)老保險，死活拿的越多就賺的越多，這恰恰是兩者最大區(qū)別。今天我們應(yīng)該給全民樹立一個理念，最好不生病，生病也不怕，這才是醫(yī)療保險功能發(fā)揮主題，不是每一個人從醫(yī)療保險都報銷越多這不是要自己的命嗎。

　　第三，就是要從單一購買方轉(zhuǎn)向大戶談判角色轉(zhuǎn)變，最后要做到三個有利于，其中一個有利于，一定要有利于我們醫(yī)院。我們大家一定要明白，所謂經(jīng)濟適宜，和我們高精尖技術(shù)有一個演變關(guān)系，你沒有高精尖技術(shù)支撐，隨著時間的不斷推遲，不斷降低成本，永遠不會產(chǎn)生新的適宜技術(shù)。如果使得我們相互背離，不能聯(lián)動發(fā)展改革也是要失敗的。

　　所以，我們上海的改革基于這樣一個現(xiàn)狀和判斷，我們的改革未來有兩個路徑，一個就是成本最小化。所謂成本最小化，按照現(xiàn)今醫(yī)保改善路徑加以不完善，就是契約化管理。第二，我們創(chuàng)造最好的政策環(huán)境，來實施最明確的目標，就是我們希望按人頭付費。我們區(qū)域化管理要做到什么呢？一個最重要的就是強化理念，我們要有章可循，循則有益。我們的院長都非常清楚，老鼠和貓怎么玩。另外一個非常重要就是我們作用不夠，在這個過程當中有一點是非常需要改變的，這就是契約化管理，是一種平等的伙伴關(guān)系，是我們質(zhì)量服務(wù)和價格有醫(yī)保和供需方談判完成，對雙方都有約束，是一種伙伴關(guān)系，就像市場上甲方要給乙方買東西，哪有甲方壓過乙方，或者乙方壓過甲方。但是我們金田一講契約化管理單邊懲罰就上升了，這在市場利益平衡機制下怎么取得成功呢。

　　所以，今天我們一談契約化管理，所有人都哆哆嗦嗦，這都是我們對契約化管理的一種誤區(qū)。我們未來改革的第二個路徑就是在現(xiàn)行改革基礎(chǔ)上，完善我們監(jiān)管和契約化管理基礎(chǔ)上，我們按人頭預(yù)付。但是，我們按人頭預(yù)付也面臨很多挑戰(zhàn)，這個挑戰(zhàn)就是我們在中國這樣一個現(xiàn)實情況底下，我們按人頭預(yù)付怎樣的一種支付是需要選擇的，是我們按聯(lián)合體來預(yù)付，還是以家庭醫(yī)生來預(yù)付為基礎(chǔ)的這種預(yù)付，這是要實踐探索。因為我們無論是聯(lián)合體也好，還是家庭醫(yī)生也好，我們需要不斷完善。

　　另外，按人頭預(yù)付我們政策功效是什么呢？這就是所謂合理性，是我們政策加以界定，也就是說我們政策目標對公益性必須有一個清晰的詮釋，否則我們公立醫(yī)院改革是不可能成功。那么從醫(yī)保而言，我們今天要按人頭預(yù)付，想達到四個目的，第一就是合理醫(yī)療，第二就是促進縱向資源整合，第三三早模式，第四實現(xiàn)健康管理。任何政策工具改革，按人頭預(yù)付，我們要有一系列激勵機制去配合和配套，建立起這樣一種平衡機制才能達到我們政策目標。

　　按人頭預(yù)付，我們需要完善我們政策支點，還需要考慮我們層級定位，對待市層面，區(qū)層面，機構(gòu)層面和科室層面。我們?nèi)巳哼x擇，怎樣使我們按人頭預(yù)付走向全人口。在今天我們兩個基礎(chǔ)模式還沒形成情況下，怎樣選擇我們?nèi)巳鹤鳛橥黄瓶�，來進一步推廣，這就是從農(nóng)民，貧困，大病到全人口，何中選擇更為恰當。

　　一個非常重要就是按人頭預(yù)付，在中國范圍到底是門診還是住院。因為大家都知道按人頭預(yù)付在國際上兩個東西非常清楚，一個住院基本就是按病種付費，門診基本按人頭預(yù)付。但是，中國一個最大特點，就是門診跟住院其實是不分的。因為我們在改革的過程當中，這個問題研究了非常多，我可以說，如果你按門診預(yù)付，我們?nèi)绻�按人頭預(yù)付，搞的就是門診預(yù)付，住院是不管的，好了，我們很多門診病人，我不能說所有，很多門診病人就會變住院病人。如果我們的人頭預(yù)付只預(yù)付住院的，不管門診的，很多病人就從住院轉(zhuǎn)到門診去了。

　　所以，這就是中國的現(xiàn)實，中國的改革，我認為比美國要復(fù)雜的多。因為，我們有很多邊界是不清楚的，我們現(xiàn)在唯一清楚的就是那個空洞化的，政策口號是清楚的，人人享有公益性，人人享有基本，但究竟是什么搞不明白。所以，這就是我們中國醫(yī)改難點，我就講到這里，謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)。