中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)熊先軍發(fā)言

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　　各位朋友大家下午好。前一段時(shí)間我們?cè)谟懻摴�立醫(yī)院改革的時(shí)候，有人提出公立醫(yī)院改革不能像國(guó)有企業(yè)改革一樣，對(duì)這句話我20%的贊同和80%的不贊同。先講20%的不贊同？確確實(shí)實(shí)醫(yī)藥行業(yè)和其他行業(yè)不一樣，最不一樣的地方，我們消費(fèi)者沒(méi)法單個(gè)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，和我們醫(yī)生進(jìn)行討價(jià)還價(jià)，難以形成市場(chǎng)合理的價(jià)格。確確實(shí)實(shí)有這么一個(gè)特殊性存在，也許我們?cè)谟行�機(jī)制上是不能夠按照國(guó)有企業(yè)那樣進(jìn)行改革的。

　　但是，我要強(qiáng)調(diào)80%不贊同這個(gè)管電極電位？因?yàn)橹袊?guó)從整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制來(lái)講，已經(jīng)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)改革到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，我們的醫(yī)院已經(jīng)處在改革中間，上游，產(chǎn)品供給必須按照市場(chǎng)原則進(jìn)行交換，在下游一個(gè)醫(yī)藥代表參保人員，他也希望按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律和醫(yī)生們進(jìn)行一個(gè)合理交換。在這種情況下，如果說(shuō)我們不對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照?qǐng)?jiān)持市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基本規(guī)律進(jìn)行改革，我們用什么樣的方式來(lái)進(jìn)行改革呢？這是我認(rèn)為，我不是說(shuō)要把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化還是怎么樣，我要強(qiáng)調(diào)我們公立醫(yī)院改革應(yīng)該按照市場(chǎng)基本歸略去進(jìn)行改革，這是我的一個(gè)觀點(diǎn)。

　　那么，公立醫(yī)院改革也不僅僅是我們公立醫(yī)院改革本身這一件事情，考察公立醫(yī)院改革應(yīng)該放在整個(gè)我們醫(yī)療、衛(wèi)生、服務(wù)提供體系里面。我一致認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，一直還是處在政府以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)方式來(lái)管理醫(yī)院一系列政策管理之下。這讓我們醫(yī)院院長(zhǎng)很為難，也很委屈，讓醫(yī)生們也很為難，讓醫(yī)生們也很歸去。我認(rèn)為改革公立醫(yī)院不僅僅要從公立醫(yī)院一些小的基礎(chǔ)入手，而要從大的基礎(chǔ)入手。

　　在這里面首先要承認(rèn)一個(gè)觀點(diǎn)，或者說(shuō)一個(gè)現(xiàn)狀，改革開(kāi)放以來(lái)，我們中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系還是一個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系，還是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成一些政府政策對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理。那么，在這種情況下，我認(rèn)為第一，我們應(yīng)該很好的來(lái)把公立醫(yī)院進(jìn)行定位，到底是干什么？到底在時(shí)空上做哪些定位，在醫(yī)療服務(wù)體系里面到底是怎樣一個(gè)作用？我認(rèn)為，作為公立醫(yī)院的定位，實(shí)際上就是一個(gè)政府定位，到底該怎么定？考察世界各國(guó)，我們都可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同現(xiàn)象，在定位上面最主要，首先是市場(chǎng)進(jìn)行定位之后，政府再去進(jìn)行定位，也就是說(shuō)在整個(gè)市場(chǎng)里頭有社會(huì)資本和各種各樣資本來(lái)參與醫(yī)療服務(wù)提供以后，剩下來(lái)如果沒(méi)有社會(huì)資本能夠到達(dá)的地方，政府就應(yīng)當(dāng)去。所以，我曾經(jīng)講了一個(gè)觀點(diǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)該到祖國(guó)，到人民最需要你的地方去，哪些地方需要我們公立醫(yī)院存在，或者公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在？高山、離島、貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)，這些應(yīng)當(dāng)去。

　　那么，在這些地方的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)你把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)成一個(gè)事業(yè)單位，把這里面醫(yī)務(wù)人員當(dāng)成國(guó)家公務(wù)人員，發(fā)很高工資由國(guó)家養(yǎng)起來(lái)，這個(gè)都不為過(guò)。這個(gè)在全世界我們都可以看到，這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影子。最典型就是臺(tái)灣地區(qū)，在哪些高山離島的人，哪些地方，基本上都是政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府聘的人在那，幾乎相當(dāng)于公園的運(yùn)行機(jī)制對(duì)他們進(jìn)行管理。政府還應(yīng)該到哪里去？在不同的區(qū)域可以建立一些醫(yī)療中心來(lái)英靈整個(gè)中國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療研究，我想這兩個(gè)定位定清楚以后，其他都應(yīng)該讓度出來(lái)，我覺(jué)得這是公立醫(yī)院改革很大的戰(zhàn)略思維。

　　第二在改革過(guò)程中，不僅僅是公立醫(yī)院，應(yīng)該是所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)生管理應(yīng)該切實(shí)分開(kāi)，采取不同的管理方式。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立還是民營(yíng)，只不過(guò)是資本所有人不一樣，對(duì)它的改革，可以全部變賣掉成民營(yíng)的，也可以合作，也可以股份等等，那是辦醫(yī)院。但是，對(duì)醫(yī)療，在醫(yī)療服務(wù)里面最主要的資源，醫(yī)生的管理，最主要的要對(duì)醫(yī)生的職業(yè)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)該有一個(gè)嚴(yán)格嚴(yán)重，你是否是醫(yī)生，國(guó)家應(yīng)該把這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)很好完成。

　　但是，對(duì)醫(yī)生的從業(yè)，職業(yè)，以及醫(yī)生的開(kāi)業(yè)應(yīng)該自由，給我們醫(yī)生有一個(gè)合法的，法定的市場(chǎng)地位，有了這樣市場(chǎng)地位才能和你醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平談判，形成一個(gè)合理價(jià)格，如果沒(méi)有醫(yī)生自由職業(yè)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，或者說(shuō)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革也是很難以推進(jìn)的。

　　第三個(gè)，對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制也應(yīng)該是一個(gè)多元，而不是一個(gè)簡(jiǎn)單的事業(yè)單位，就這么管了。對(duì)于哪些非常貧困的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)論是醫(yī)院也好，還是診所也好，還是衛(wèi)生室也好，在這個(gè)情況下如果沒(méi)有社會(huì)資本來(lái)進(jìn)行支持，那個(gè)地方也沒(méi)有醫(yī)生愿意去，政府就應(yīng)該下決心大量投入，把他們的工資，把這些人給我養(yǎng)起來(lái)。在這種情況下，政府也不要拿去所謂效益，經(jīng)濟(jì)效益來(lái)去考核這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使這兩個(gè)醫(yī)生在這，為了這幾千人，貧困人群在那天天守著，做一些很簡(jiǎn)單的健康預(yù)防也就在那守著，不需要有任何經(jīng)濟(jì)效益去考察。但是，對(duì)于城市里邊公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剛才我說(shuō)的這些中心也好，應(yīng)該和其他社會(huì)辦醫(yī)一樣采取相同的運(yùn)行機(jī)制來(lái)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，這樣才會(huì)提高城市公立醫(yī)院效果。

　　當(dāng)然，我講的一個(gè)前提是城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是我們現(xiàn)在一家獨(dú)大的狀況，應(yīng)該是占有相對(duì)效的比重，也就是說(shuō)在城市里頭應(yīng)該70%左右，都是這種社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而我們政府機(jī)構(gòu)占少數(shù)，這是第三個(gè)。

　　第四，我覺(jué)得我們現(xiàn)在還有很多這種法律法規(guī)保障還不是很健全，需要進(jìn)一步健全。在這里面一個(gè)很重要的法律法規(guī)就是關(guān)于這種非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，也就是對(duì)不同形式非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是社會(huì)辦醫(yī)，還是慈善等等，只要你承認(rèn)你是非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)有一套相同的管理體系，無(wú)論是在收入分配制度，是在人事制度，還是在價(jià)格制度，醫(yī)師制度等等，包括晉升，職稱等等這方面制度，有針對(duì)不同所有制醫(yī)院非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)前提，如果沒(méi)有這個(gè)管理辦法也很難，在城市里面公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)繼續(xù)持續(xù)下去，依然會(huì)造成公立醫(yī)院在城市里頭一家獨(dú)大的狀況。所以，這也是當(dāng)前應(yīng)該迫切需要解決的問(wèn)題。

　　第五，現(xiàn)在我們也正在討論把支付制度作為公立醫(yī)院改革的一個(gè)撬動(dòng)重要敲門磚，似乎改動(dòng)支付制度之后，我們醫(yī)院就會(huì)主動(dòng)節(jié)省成本，主動(dòng)減少服務(wù)，主動(dòng)提供，我覺(jué)得這個(gè)還是有待于商榷的部分。支付制度改革，我們只能作為買方希望我們公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也好，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也好和我們坐下來(lái)進(jìn)行談判。我們改革一個(gè)很重要的目的是要使我們醫(yī)生能夠主動(dòng)減少這個(gè)成本，但是我們現(xiàn)在分析一下，我們現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們的醫(yī)生他們?yōu)槭裁匆欢ㄒ�多做檢查，多開(kāi)藥呢？我覺(jué)得一個(gè)核心的機(jī)制，我們醫(yī)生的收入分配制度目前是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)事業(yè)單位管理制度。也就是說(shuō)，無(wú)論你這個(gè)醫(yī)生是好好工作，或者不好好工作，無(wú)論你的水平是多高，還是多低，你只要達(dá)到你是主治醫(yī)師大家都是拿一樣工資，你是主治醫(yī)生大家都拿一樣工資，你是住院大夫都拿一樣的工資，和業(yè)績(jī)沒(méi)有任何關(guān)系，和服務(wù)質(zhì)量好壞也沒(méi)有任何關(guān)系。

　　那么，在這種情況下加上我們存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，大家可以想我們醫(yī)生會(huì)有什么樣迫不得已的措施，必須是迫不得已通過(guò)多開(kāi)藥，多做檢查方式能夠滿足自己收入預(yù)期。現(xiàn)在如果我們進(jìn)行了支付制度改革，比如說(shuō)從醫(yī)院住院這些疾病，我們對(duì)有些疾病進(jìn)行DRG的付費(fèi)方式，有多少錢給了醫(yī)院，醫(yī)生可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)動(dòng)機(jī)，我把醫(yī)療服務(wù)降低，但是我降低完了以后呢？與我的收入有關(guān)系嗎？因?yàn)檫@個(gè)收入已經(jīng)是國(guó)家給你規(guī)定好了，所以降不降低醫(yī)療服務(wù)成本與我醫(yī)生本人收入是沒(méi)有任何關(guān)系。

　　所以，無(wú)論你是采取DRG也好，還是采取按病種付費(fèi)，還是按人頭付費(fèi)之類，只要你這種付費(fèi)方式不和醫(yī)生收入分配制度相掛鉤，使我們醫(yī)生主動(dòng)接一個(gè)成本能夠直接轉(zhuǎn)換成醫(yī)生本人收入，我覺(jué)得支付是難以撬動(dòng)醫(yī)生行為，所以他的行為仍然會(huì)停留在我多開(kāi)藥等等手段上。

　　總歸，我認(rèn)為中國(guó)目前討論公立醫(yī)院改革也好，討論“以藥養(yǎng)醫(yī)”也好，我們往往是在討論整個(gè)衛(wèi)生體系當(dāng)中其中一個(gè)環(huán)節(jié)，我們也都在想通過(guò)這個(gè)環(huán)節(jié)入手，進(jìn)行整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系改革。但是，如果我們?cè)谟^念，理念上仍然堅(jiān)持我們排斥市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，排斥按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基本規(guī)律辦事，我們不承認(rèn)我們中國(guó)醫(yī)療供方服務(wù)體系仍然是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，如果沒(méi)有這個(gè)前提，你整個(gè)改革的方向，改革的思路都可能迷失，都可能找不到一個(gè)正確路徑，我們會(huì)在一些小的地方著眼，沒(méi)有從大的地方著眼進(jìn)行改革，這是我的一些基本觀點(diǎn)，不對(duì)的地方請(qǐng)大家批評(píng)，謝謝大家。