成都市醫(yī)改辦主任宋劍鋒發(fā)言

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　　各位大家下午好，今天下午到這來跟大家交流，我先說三句題外話。第一句非常有幸能夠來，也非常想來講。為什么？這是很特殊的日子，小平同志南巡20年，改革開放也是35年，所以有很多話，包括對(duì)醫(yī)改，也做了一段時(shí)間醫(yī)改工作有很多話想講。第二句話，這是一個(gè)高層論壇，我是一個(gè)基層工作者，所談的觀點(diǎn)是僅供參考，交流，表達(dá)也是個(gè)人意見。第三，大家知道中國(guó)的改革，實(shí)際上歷朝歷代改革者多數(shù)，說的比較悲觀一點(diǎn)，多數(shù)命運(yùn)不太好。所以說，我作為一個(gè)芝麻官，基層距離抓醫(yī)改的同志飯碗還得保住，請(qǐng)大家今天講的對(duì)與不對(duì)的東西都到此為止。

　　今天聽了大半天，很多專家學(xué)者演講，我對(duì)醫(yī)療來講是一個(gè)門外漢。作為醫(yī)療改革這塊工作是剛剛接觸2年多，差不多3年時(shí)間，就是從09年3月份，從基層區(qū)縣調(diào)到發(fā)改委開始做這個(gè)工作，但是做了整3年有一些體會(huì)。中國(guó)改革已經(jīng)35年了，我們醫(yī)改究竟何去何從，需不需要有一個(gè)頂層設(shè)計(jì)，這是要回答的一個(gè)基本問題。但是，我們實(shí)際上很多同志，包括我感覺具體抓這項(xiàng)工作的同志都在回避，都是叫小切口入手來抓。其實(shí)，這是一個(gè)體制改革，究竟應(yīng)該明白清楚，該改哪些東西，哪些是屬于體制的，哪些是屬于非體制類的，非體制類是因?yàn)轶w制改了以后會(huì)隨之而自適應(yīng)的東西，改革應(yīng)該何去何從。

　　其實(shí)，我覺得這點(diǎn)我相信在座，今天聽了這么多專家講，我心里面更有底氣了，要不然還真不敢這么說，我們成都自己確定一個(gè)，我們經(jīng)過一年時(shí)間確定一個(gè)基本思路，叫做“保需方促供方”，叫做需方公共福利均等化，供方力推市場(chǎng)化，這是在我們市委文件里面明確寫出來，我覺得這對(duì)我們推進(jìn)醫(yī)改工作打下一個(gè)非常堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，要不然我們真正怎么去做，朝什么方向去做真正不知道。而另外一個(gè)層面問題就是路徑選擇，確定目標(biāo)以后，通過什么路徑去實(shí)現(xiàn)，其實(shí)我們這個(gè)工作在實(shí)踐中摸索，我感覺國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦，國(guó)家相關(guān)部門也在不斷摸索總結(jié)體驗(yàn)。從去年開始，經(jīng)克強(qiáng)總理批示不斷強(qiáng)化，就是基礎(chǔ)綜合改革這塊，是在不斷實(shí)踐的過程之中，摸索過程之中總結(jié)出來的。

　　我們成都也在去年6月份的時(shí)候有一個(gè)新的17號(hào)文件，這是公開的，全國(guó)也是第一個(gè)建立構(gòu)建公益性基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在這個(gè)基礎(chǔ)上力推公立醫(yī)院改革，實(shí)際上公立醫(yī)院改革是有一些走在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系文件之前，文件一定是來自于實(shí)踐，然后再實(shí)踐之中總結(jié)提升指導(dǎo)，應(yīng)該是這么一個(gè)關(guān)系。因此，回過頭來我們應(yīng)當(dāng)是區(qū)分清楚我們什么是最基本的問題，公平與效率，還有大家談到市場(chǎng)與政府。因此，成都這塊醫(yī)改，公立醫(yī)院改革，醫(yī)改之中公立醫(yī)院改革也最受大家關(guān)注，當(dāng)然也有很多同志問我，為什么往往聽到你們聲音好象不多，宣傳報(bào)道不多。

　　我說實(shí)在話，改革我們有很多擔(dān)心，核心是處理好公平和效果，政府與市場(chǎng)。那么，政府在公平和效益方面都應(yīng)當(dāng)有作為，也應(yīng)當(dāng)該退就退。核心問題剛才熊秘書長(zhǎng)講的非常好，首先改革從我們政府開始，政府工作邊界不是幾句話劃定，而是根據(jù)市場(chǎng)情況自己不斷調(diào)整。在市場(chǎng)失靈的地方，在市場(chǎng)不能夠很好發(fā)揮地方的時(shí)候去發(fā)揮作用，而不僅僅是關(guān)系國(guó)家戰(zhàn)略發(fā)展，醫(yī)療科研研究，還有很多領(lǐng)域，包括公共衛(wèi)生等等很多領(lǐng)域，我都可以政府有作為，但是不是我什么都得去辦，甚至是去包辦，這就是政府回頭來思考的問題，首先讓市場(chǎng)來做，我政府發(fā)揮的作用更多是引導(dǎo)性的，還有就是補(bǔ)市場(chǎng)的缺。我政府可以直接辦一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我聘人也可以購買服務(wù)，包括設(shè)備，包括基本建設(shè)都去購買，方式不一樣，但是你政府得履職到位，市場(chǎng)盡可能發(fā)揮他的作用。

　　那么，政府要保公平，是保一種基本公平，�；�本為核心內(nèi)容公平，能夠促進(jìn)效率充分發(fā)揮作用，效率不斷提升公平環(huán)境營(yíng)造，應(yīng)該去做這個(gè)事。所以，基于這樣的思路，我們就提出了叫保需方促供方。保需方從兩個(gè)角度去做，第一就是成都醫(yī)保這塊，我們先于全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)提高我們做了很多工作，還有醫(yī)保管理體制改革上，很多專家知道，成都從09年開始沒有新農(nóng)合，我們?nèi)�部城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，成都基本醫(yī)保只有一個(gè)，一個(gè)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)就是職工，逐漸在走管理合一，待遇合一。

　　還有財(cái)政部宋才長(zhǎng)所講供需分體，這是一個(gè)不講的基本原則。供需雙方如果搞到一塊，什么是市場(chǎng)？市場(chǎng)在哪里形成？就沒有，市場(chǎng)形成一個(gè)前提，一定是供需必須分離，不僅僅是中國(guó)，90年代走了這條路，而且是因?yàn)槲覀冋麄�(gè)改革，中國(guó)不僅是經(jīng)濟(jì)體制改革，所有改革應(yīng)當(dāng)是走市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這個(gè)路子，和與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適合的路子，這是毫無疑問的�；剡^頭來成都我們當(dāng)時(shí)公立醫(yī)院邁了一步，就是官辦分離，我們選擇一條比較徹底的官辦分離道路，就是把對(duì)市屬公立醫(yī)院管理由衛(wèi)生局直接剝離開來，成立醫(yī)管局，這個(gè)醫(yī)管局行使出資人職責(zé)，衛(wèi)生局不在是公立醫(yī)院的婆婆，而是所有醫(yī)院的管家行使行業(yè)管理，更好去發(fā)揮行使行業(yè)管理，行使行業(yè)監(jiān)督，把好市場(chǎng)準(zhǔn)入等等，還有公共衛(wèi)生，權(quán)力實(shí)際上是更大了，他作用發(fā)揮的更到位了，從實(shí)踐來看，以及成立醫(yī)管局現(xiàn)在也是2年多一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間，我們是2000年1月4號(hào)成立，從實(shí)踐來看，衛(wèi)生局職責(zé)沒有被削弱。

　　所以，下一步我們事業(yè)單位分類改革的時(shí)候，我也作為基層工作者，醫(yī)改工作者也請(qǐng)我們相關(guān)部門能夠更好的去區(qū)分，所謂行政執(zhí)法類，公益類，市場(chǎng)化類。我想更多叫醫(yī)院類級(jí)別，我相信應(yīng)該叫醫(yī)院級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，過去公立醫(yī)院級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多推向市場(chǎng)，在基層可以酌情而做。包括我們成都這塊，每個(gè)地方情況不一樣，成都這塊，我們基層標(biāo)化建設(shè)比較早，但我們現(xiàn)在實(shí)際上績(jī)效工資應(yīng)該是三七開，還是二八開，在基層是實(shí)行不下去，我們完全倒過來，70%，80%是績(jī)效，否則沒有辦法做，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)沒有辦法做，這個(gè)醫(yī)院可能2，3天就沒人了，醫(yī)生也沒有了，病人也沒有了。

　　所以，在下一步推進(jìn)改革的時(shí)候，包括衛(wèi)生行政部門都應(yīng)該充分考慮到這一點(diǎn)，尤其在醫(yī)院這一塊更多推向市場(chǎng)，其實(shí)這就是一張紙。早上朱老師講的非常好，半市場(chǎng)化，其實(shí)很多問題出在半市場(chǎng)化上面，這層紙，改革既然到了這里就要破題，到現(xiàn)在總體來講還沒有真正破題，不是細(xì)枝末節(jié)，一個(gè)簡(jiǎn)單付費(fèi)，不屬于體制層面，當(dāng)然我個(gè)人認(rèn)為不一定對(duì)，如果從體制層面角度來講，可能有些東西會(huì)逐漸有一個(gè)實(shí)際擴(kuò)張。

　　因此，在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)這一塊上，我們也想有所動(dòng)作，但這塊做起來很難，在官辦分離以后，我們想產(chǎn)權(quán)制度改革做一些推動(dòng)，但這個(gè)3年來我們突破不多，也有一些突破，可能這一點(diǎn)，咱們昆明有些工作還在成都前面，我們還在往前推進(jìn)，我們跟一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，然后投入增量等等。為什么我不贊成，如果簡(jiǎn)單去把美國(guó)這一套，醫(yī)療服務(wù)管理這一套改革搬過來，他有很多好的做法是屬于管理層面，機(jī)制層面，我們現(xiàn)在需要的是體制層面，我認(rèn)為從產(chǎn)權(quán)入手，把產(chǎn)權(quán)搞的多元多多的，可能有助于內(nèi)部機(jī)制形成更好，為老百姓提供更好服務(wù)，而不是簡(jiǎn)單搞一些微型服務(wù)，不是在這個(gè)層面上去。

　　如果我們還是單一國(guó)有主題，產(chǎn)權(quán)主題要想推動(dòng)這塊改革也很難。當(dāng)然，這個(gè)方面路徑選擇上可以從機(jī)構(gòu)考慮入手，也可以從我們有些專家，包括今天有些專家在會(huì)上講到，有些專家在會(huì)下進(jìn)行交流，都是供方主題，醫(yī)院和醫(yī)生都是供方主題，這個(gè)路徑選擇都可以。我們成都選擇是用機(jī)構(gòu)選擇來反著推動(dòng)醫(yī)生這塊市場(chǎng)化主題，其實(shí)這種單一國(guó)有資本主題，產(chǎn)權(quán)主題，大家覺得可以做一些多方考慮。其實(shí)，昆明做了一個(gè)很好嘗試，他是把市級(jí)國(guó)有資本主題和其他級(jí)別國(guó)有資本主題混合在一起。因?yàn)槲覀儑?guó)家國(guó)有資產(chǎn)是分級(jí)管理的，是屬于不同主題，同樣都叫國(guó)資，有中央國(guó)資，縣國(guó)資，市國(guó)資，但是能夠有個(gè)人部門參與進(jìn)來當(dāng)然更好。但是，我覺得即便在國(guó)有資本這一塊仍然有很多工作可做，但是在頂層設(shè)計(jì)仍然有一個(gè)題目繞不開，就是身份，特別是養(yǎng)老保險(xiǎn)如何實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)一種很好，很平穩(wěn)過度。因?yàn)楝F(xiàn)在公立醫(yī)院這塊都叫事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，如果推向作為一種企業(yè)，或者叫特殊的社會(huì)企業(yè)，養(yǎng)老保險(xiǎn)這塊怎么做，這是面臨的一個(gè)實(shí)際問題，我們努力的去推動(dòng)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)。

　　從去年一年情況來看大概有30多個(gè)億社會(huì)資本進(jìn)入到市場(chǎng)來增加我們供給，也增加我們供給競(jìng)爭(zhēng)，其中有10多個(gè)億屬于改擴(kuò)建，有10多個(gè)億新進(jìn)入，效果還是明顯，對(duì)于改善供給，只要我們常抓下去會(huì)有效果。而且這種社會(huì)資本妨害以后，會(huì)形成一種倒逼機(jī)制，其實(shí)很遺憾我們會(huì)聽到，我們現(xiàn)在還有些人，甚至一些領(lǐng)導(dǎo)還在喊，要不斷加大我們公立醫(yī)院投入，我們要對(duì)民營(yíng)資本實(shí)現(xiàn)“擠出”效應(yīng)，我覺得應(yīng)該大力發(fā)展民營(yíng)資本，對(duì)我們公立醫(yī)院改革做出一種倒逼機(jī)制，謝謝。