北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授現(xiàn)場演講

　　【以下文字為速記稿，未經(jīng)發(fā)言者與論壇主辦方審核，如需轉(zhuǎn)載或引用請謹(jǐn)慎！中證網(wǎng)不承擔(dān)引用以下文字所引發(fā)的任何后果�！�

　　謝謝大家，今天很高興看到很多老朋友，包括孫院長，記得若干年前去江蘇也得到他的接待，對此表示感謝。首先向老朋友說句抱歉的話，我今天說的話可能是老生常談，像我人一樣一天一天變老了，沒有什么意思。今天咱們講的話題，選一個(gè)話題，今天主要講公立醫(yī)院價(jià)格管制改革。剛才幾位嘉賓已經(jīng)提到，我們醫(yī)療服務(wù)體系改革基本上原則，新醫(yī)改方案早就定了，我們稍微看一下四分開原則，官辦分開是一個(gè)，其他幾個(gè)大家都知道。官辦分開最重要是要去行政化，讓裁判員和運(yùn)動(dòng)員領(lǐng)隊(duì)是一回事的情形有所改變，至于說去行政化方方面面非常多，比如組織結(jié)構(gòu)，法人治理完善，剛才提的醫(yī)管局建立，財(cái)務(wù)關(guān)系也很重要，我們?nèi)粘＿\(yùn)營靠醫(yī)保，資本投入多元化政府也要掏點(diǎn)錢，就是搞建設(shè)，英文就是資本投入。資本投入，政府投入的時(shí)候要對公立和民營也得一視同仁，這在德國哪些法律中都那么寫的。

　　人事制度改革也非常重要，熊司長剛才也提到。我們現(xiàn)在很多地方從上到下都已經(jīng)上下達(dá)成一致，我們要引入社會資本推進(jìn)供方多元化。但是，這件事為什么說起來容易做起來難呢？關(guān)鍵因素，我們醫(yī)療人力資源，人事制度沒有改變，編制管理濤聲已舊，我們?nèi)耸轮贫冗�有一個(gè)注冊制度，你拿了醫(yī)師資格證書想從醫(yī)也必須進(jìn)行注冊。但是，醫(yī)師一般都會到公立醫(yī)院注冊，像我這個(gè)年紀(jì)沒事到一個(gè)民營的，萬一以后他關(guān)門大吉就壞了，還得重新注冊就麻煩了，其實(shí)這類事，包括我們注冊醫(yī)師，包括我們編制管理制度使得我們?nèi)藳]有辦法流動(dòng)，我們民營要想辦起來非常之難，這個(gè)事今天也不談了，包括薪酬制度。

　　在我看來推進(jìn)這方面就兩句話，我們要設(shè)法推進(jìn)改革，讓醫(yī)師成為自由職業(yè)者，讓院長成為職業(yè)經(jīng)理人。自由職業(yè)者大家表現(xiàn)好的，拿大合同，表現(xiàn)差的，或者一般的就拿中合同，小合同，大概就這個(gè)意思。你有可能現(xiàn)在拿的是小合同，以后有朝一日就拿大合同，職業(yè)體育，職業(yè)職員，林書豪拿的就是小合同，明年一到期就拿大合同，當(dāng)然今天這些事情沒有機(jī)會講，以后再講。

　　我今天主要講價(jià)格管制，為什么要講這件事？如果我們都推進(jìn)多元化，都搞民營，但是價(jià)格管制還是照著計(jì)劃體制內(nèi)那時(shí)候方式來管，我們即便是多元化醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括我們最美護(hù)士也好，最牛醫(yī)生也好，他一弄有些事情弄的極其別扭沒法搞了，不能看了，很多不愿意看的事情也就出來了。說白了很多價(jià)值管制的東西把大家都給搞混了，是這么一種情景，我今天主要來講講這事。

　　公立醫(yī)院改革走向法人化，走向去行政化是改革正路。改革核心是改革政府，不是改革醫(yī)院，政府制定的游戲規(guī)則原來鬧的不大對頭現(xiàn)在要改一改，這就是剛才孫院長也提的。就是改變游戲規(guī)則，更重要是落實(shí)自主權(quán)，其中也包括醫(yī)院你有定價(jià)各權(quán)力，參與定價(jià)，不是你說了算，但你好歹參與，所謂價(jià)格都是政府，剛才提到物價(jià)部門，既不是買單者，也不是服務(wù)提供者，剛才孫院長還提到，他們有的時(shí)候還不跟別人溝通，就這個(gè)不靈那個(gè)也不靈，這個(gè)就有點(diǎn)別扭。我們現(xiàn)在公立醫(yī)院改革很多舉措在我看來，有一點(diǎn)習(xí)慣，我稱之為“歧路”，醫(yī)改變成藥改了，跟上面去行政化擰了，強(qiáng)化很多改制，企圖壓低藥價(jià)，本來是降低藥費(fèi)，但是靠壓低藥價(jià)就能降低藥費(fèi)這根本就是笑話。

　　現(xiàn)在，我們公立醫(yī)院確實(shí)存在“藥價(jià)虛高”，這就是所謂藥改推動(dòng)力，藥價(jià)高有兩種，一個(gè)是藥價(jià)實(shí)高，主要挑一些進(jìn)口藥，外資藥，還有一種藥價(jià)虛高，同品種藥品要價(jià)高。這個(gè)表大家看一看我們占了40%左右，世界平均是20%左右，東亞國家多一點(diǎn)，比如日本、韓國27左右，也沒有40個(gè)，確實(shí)多一點(diǎn)。藥費(fèi)跑哪去了？有的人說藥店賣藥，其實(shí)藥店只占25%左右，大部分還是我們醫(yī)院來賣這個(gè)藥。要價(jià)實(shí)高的事今天就不講了，先講一下虛高，這是大家最不滿意，比如咱們用外資藥沒準(zhǔn)真的不錯(cuò)，因?yàn)槲乙舱f不清楚到底錯(cuò)不錯(cuò)，其實(shí)錯(cuò)不錯(cuò)應(yīng)該有一個(gè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，但是中國這邊沒有，既不發(fā)達(dá)也不獨(dú)立。

　　但是，藥價(jià)虛高非常之滑稽，這藥本來有便宜進(jìn)貨渠道，去年整出來一個(gè)“蘆筍片”出廠價(jià)也有15.5，家伙價(jià)發(fā)票上185.22，長沙所有公立醫(yī)院都是這么一個(gè)情況，并不是個(gè)例。今年又鬧出一個(gè)要蛾子，普藥事件，在濟(jì)南診所輸液也就2，3塊錢，跟北京12.65一樣，北京中表價(jià)是11塊，他不高興就到央視報(bào)道出來，根本不是個(gè)例，好多藥都是這樣。原因何在呢？我們很多人都知道原因根本就說不清楚，原因在我們看來是政府制定游戲規(guī)則，就是價(jià)格管制的規(guī)則，當(dāng)然這個(gè)規(guī)則可以倒到猴年馬月，剛才宋其超司長已經(jīng)講了計(jì)劃體制的遺產(chǎn)，計(jì)劃體制不光是最后的零售價(jià)管著，中間的批發(fā)價(jià)也都管著，因?yàn)橛?jì)劃，每一個(gè)加價(jià)環(huán)節(jié)都管著，也不奇怪，當(dāng)初規(guī)定只能加價(jià)15%，后來這些遺產(chǎn)到今天還有，結(jié)果我們有兩大管制，價(jià)格管制。

　　第一個(gè)管制是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，弄的非常之低，這就不用舉例，只要常見病，多發(fā)病都是，常見病多發(fā)病那是老百姓，替老百姓著想，不能貴了，就便宜，簡單說望聞問切非常之便宜。望聞問切一便宜，如果華佗在世，他在中國就沒法活，就在當(dāng)世。人家古代郎中望聞問切完了是要收銀子的，但是照我們現(xiàn)在一管，你只能收銅板了，華佗給人刮骨療毒定價(jià)極低，關(guān)羽要給金子是不行的，在當(dāng)今是應(yīng)該給他銅板。結(jié)果到今天都走向市場經(jīng)濟(jì)了，醫(yī)生也得有錢吃飯，政府說OK你可以賣藥了，政府相當(dāng)于告訴華佗您做刮骨療毒只能100銅板，但是你可以賣藥，“黑玉斷續(xù)膏”，而且還是西域的比較貴，如果我是醫(yī)院的人我也這么干，我明明知道這件事有點(diǎn)怪。另外，醫(yī)保收費(fèi)都按項(xiàng)目收費(fèi)，當(dāng)然誰都愿意多開藥，是游戲規(guī)則不對，不是醫(yī)院的人多么怪。

　　中央電視臺我跟記者就急，你們思維就抓壞人思維，沒事就企圖抓幾個(gè)醫(yī)院的壞人，結(jié)果去年就真的在湘雅二醫(yī)院把院長給抓起來了，說他吃了回扣，其實(shí)不吃回扣也會給抓起來。關(guān)于在于體制方面，游戲規(guī)則，其他的道德責(zé)難根據(jù)就是轉(zhuǎn)移焦點(diǎn)和模糊焦點(diǎn)。另外一種模糊焦點(diǎn)的說法是，OK是流通環(huán)節(jié)的利益過多，導(dǎo)致了我們定價(jià)過高，當(dāng)然定價(jià)過高，另外一個(gè)說法是罵著發(fā)改委，這發(fā)改委人莫名其妙是你定的價(jià)，怎么定這么高？去年問蘆筍片定這么高，發(fā)改委說我怎么知道成本價(jià)是多高，那么多我要知道都成神仙，你要指望政府定價(jià)人員什么事都知道，他就是觀世音了。

　　另外一個(gè)指責(zé)是說藥品集中招標(biāo)你招的中標(biāo)價(jià)太高了，干嗎中標(biāo)11塊錢，克林霉素磷酸脂本來6毛，怎么招出11塊錢，國家醫(yī)改辦這么回答的，我很不為然。他就說這事，因?yàn)楸举|(zhì)市等九個(gè)省市沒有照著新的集中招標(biāo)來，所以中標(biāo)價(jià)高了，人家6毛錢出場你玩11塊錢中標(biāo)不很成問題。我們在別的省市推進(jìn)好的制度中標(biāo)價(jià)就低，當(dāng)然這是他說的，不是我說的。山東是7毛錢，山西是6.8毛，河南是6.7毛，真低，這三個(gè)地老百姓真是有福，山東是7毛，可是那位倒霉患者怎么在濟(jì)南用的是2，3塊錢，那是中央電視臺的報(bào)道，是我新編的，這就說明你中標(biāo)價(jià)弄的低有用嗎？實(shí)際上這個(gè)藥在山東一個(gè)大城市里，濟(jì)南都不見得滿世界有，公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，按道理應(yīng)該提供7毛錢的藥，但不知道姓張患者就不去偏移的公立社區(qū)中心，偏偏去昂貴的診所，我也懷疑你6毛錢花1毛錢給我送到沂蒙山區(qū)，哪家配送商那么雷人，感動(dòng)中國。你花8分錢給我送到山西太行山區(qū)，7分錢給我送到河南的桐柏山區(qū)，這都是事，我倒想請?jiān)谧�各位記者去調(diào)查一下，采訪一下，看看克林霉素磷酸脂，山東廠家生產(chǎn)了，在山東，這幾個(gè)省份也好是不是讓老百姓平時(shí)就用上這個(gè)價(jià)錢的藥。

　　順便說一句剛才那個(gè)診所批發(fā)價(jià)到底多少錢進(jìn)來咱們不知道，因?yàn)樗�就在山東，撐死一塊錢，最后弄成2，3塊錢，請問加價(jià)率是200，或者300，但是他便宜還是不便宜。所以，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是不是大不了的事呢？剛才孫院長也提到，我們對這個(gè)問題思考也不能一根筋，覺得不行。其實(shí)人家賣點(diǎn)藥，加點(diǎn)價(jià)這也不奇怪，你靠藥品招標(biāo)的新政能不能解決，不能解決�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”病根，我們剛才也提到我們藥價(jià)有虛高，真的有實(shí)高，這顯示我們中國人吃藥確實(shí)吃的太多了，我們都知道是藥三分毒，不能不合理用藥，這確實(shí)是個(gè)問題，這個(gè)問題怎么診斷和怎么治療呢？我這里提出來，第一種診斷政府補(bǔ)償不足這是流行的診斷，你就聽吧，鋪天蓋地這么說。政府補(bǔ)償不足，所以醫(yī)院熱衷賣藥，怎么辦呢？政府管著你，不準(zhǔn)你賣叫零加成，回頭再給你補(bǔ)，這個(gè)在我看來沒什么改變，政府給你補(bǔ)償，原來能加15%，現(xiàn)在為零了，回頭再給你補(bǔ)，你總不能補(bǔ)的少，補(bǔ)的少了人家怎么活，他們的醫(yī)生今年掙的比去年少了，這是不合適的，CPI在漲，你還想調(diào)動(dòng)人家醫(yī)生的積極性，這不開玩笑嗎。所以，你的補(bǔ)無論如何也得跟原來，至少跟15%匹配，先不說15%下面還有，面上15%你得給人匹配上去。

　　所以，藥品零差率折騰半天跟原來一樣，不跟原來掛鉤，收支兩條線，積極性沒了。實(shí)際上就是價(jià)格管制，咱們大家診療行為和用藥行為都扭曲了，我怎么辦呢？我就沒必要在死氣白咧，第一天解除加成管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自動(dòng)加成采購，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，咱們想法買打一包就行了。所以，我提出治標(biāo)之策和治本之策，第一個(gè)治標(biāo)之策就是管制改革，原來是管兩件事，第一管一天花板，最高零售限價(jià)發(fā)改委管了，這件事可以維持，管就管了，你定的價(jià)格高就高了沒關(guān)系，比如剛才克林霉素磷酸脂最高定在12.5元，天花板適當(dāng)高了，得讓我和姚明都能進(jìn)來才行，不能天花板弄的很低，別說姚明進(jìn)不來我也進(jìn)不去，沒有一家企業(yè)樂意生產(chǎn)，就不行，要解決這個(gè)問題把天花板弄高就很了。中央電視臺白巖松說政府想法給些補(bǔ)貼，你有毛病，補(bǔ)貼干什么？他們的東西不貴，翻兩三倍漲一漲，也并不是老百姓用不起，天花板要有，但是要足夠高。

　　第二條最重要，取消藥品加成管制。今天我第一次聽到政府的官員，當(dāng)然剛才宋司長說并不代表財(cái)政部，但我也沒搞明白他說的哪句話不代表財(cái)政部�？傊畡偛潘嗡鹃L提到一件事我下面想強(qiáng)調(diào)一下，是取消藥品加成管制，他說逐漸降低或取消藥品加成管制，這句話非常重要，這句話意思上醫(yī)院自主采購，自主加價(jià)，您愛加多少加多少，但是不能把天花板捅破，不是藥品取消加成，不是藥品零差率，這是兩回事。中國醫(yī)藥院長登的文章把我的見解也登錯(cuò)，說顧昕贊成取消藥品加成。若干年前上海一個(gè)院長還罵我，我贊成藥品零差率，就罵我你們這幫人什么都不懂，因?yàn)樗幤纷詈罅悴盥试趺磁�，真的一搞下面出現(xiàn)一堆問題，對不起我是不贊成的。

　　治本之道就是醫(yī)保付費(fèi)改革，打包付費(fèi)，相當(dāng)于我們今天中午吃飯，咱們這么多人給那一家國際飯店，給他一筆錢您給我弄一標(biāo)準(zhǔn)，一看就知道自助餐的標(biāo)準(zhǔn)。社科院絕對不會去問，他那里面孢子，或者面條加價(jià)率是多少，什么某某牛肉加價(jià)率是多少，你管那干什么，你只管最后品質(zhì)怎么樣就行了，打包付費(fèi)其實(shí)最要緊，今天上午幾位嘉賓講了具體打包付費(fèi)方式不細(xì)說了，所謂按人頭付費(fèi)，病種，無非就是打包的依據(jù)不一樣，但是打包付費(fèi)原理就是這么一個(gè)原理。那么多參保者，咱們弄一個(gè)打包付費(fèi)，我們醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作重心應(yīng)該放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是為參保者提供了該提供的服務(wù)，你要不提供減少服務(wù)，推諉了這不行，至于說工作重心怎么促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不干這件事有的是辦法，這個(gè)我們都有研究，今天不細(xì)說了，總之那是治本之道。剛才說你要取消治標(biāo)之策，弄一天花板讓人自主加價(jià)，這個(gè)效果是什么呢？效果很簡單，藥價(jià)沒有上升，天花板在那。但是，公立醫(yī)院有可能有積極性用便宜的藥，因?yàn)楸阋说乃幖觾r(jià)率蠻高，你要碰到由于某種原因，假定比較窮愿意用便宜藥就給他開，把他搞定就行了，相當(dāng)于我們吃飯既可以到剛才國際飯店吃，也可以到旁邊小店去吃，小店吃飯啤酒不知道加價(jià)多少，怎么折騰也得賣你3，4塊錢，加價(jià)300，400并不貴，藥也是同樣的道理，你沒事管著只能加著15%反而會貴，如果政府管著餐館，你的平就只能加價(jià)15%，那餐館怎么辦？不賣燕京，只買進(jìn)口啤酒。

　　醫(yī)院假定用1塊錢批發(fā)價(jià)進(jìn)貨，中央電視臺進(jìn)行暴光的醫(yī)院，用1塊錢加價(jià)，最后變成3，4塊錢也比現(xiàn)在12.65塊便宜，而且對醫(yī)院來說帳面上收入反而比現(xiàn)在多了，因?yàn)樵瓉硎?1塊錢進(jìn)貨，12.65塊只能賺1.65，你說帳面下還可以弄點(diǎn)回扣，那東西是違法。照我們游戲規(guī)則，你帳面上明明白白還是有收益，這樣醫(yī)院也有積極性。治本之策就是我們剛才所講的，納入醫(yī)保，打包付費(fèi)就完事了，如果這么搞，可能會給醫(yī)院各方帶來好處。

　　我們剛才的藥改核心是藥品零差率，但這個(gè)政策不會改變公立醫(yī)院偏好貴藥激勵(lì)機(jī)制，很多人你不能光批評政府，具有建設(shè)性意見，就是放開藥品加成管制，或者解除藥品加成管制，沒有成為全國性政策。最后一點(diǎn)推行醫(yī)保打包付費(fèi)，若干部委已經(jīng)說這東西是重中之重，我主要想說上面這個(gè)。剛才我提到，宋司長已經(jīng)提到了，其實(shí)在我們?nèi)舾蓚�(gè)城市，他們做了這事，做了這事，但是不敢說，有一個(gè)地方他做了，哪個(gè)地方不說了，他不敢說這事，其實(shí)醫(yī)院可以自主采購，最后他的政策是什么呢？醫(yī)院你最后那個(gè)價(jià)，剛才發(fā)改委定的12.65塊是全國天花板，進(jìn)個(gè)屋有吊頂，每個(gè)省中標(biāo)價(jià)就是吊頂，國家一聲令下以后所有公立醫(yī)院，民辦，非盈利，你們最后賣藥，你們那個(gè)最后價(jià)就是各省的中標(biāo)價(jià)，管他合理不合理，但是告訴公立醫(yī)院你們可以自主采購就行了，這樣的事在江蘇省某一個(gè)地方發(fā)生了，其實(shí)是兩個(gè)地方，有一個(gè)地方咱不說，另外一個(gè)地方是今天早上一個(gè)嘉賓所在地，他們其實(shí)就是這么干的，但是上級說不行，你這么干不行，因?yàn)樗�這么干的效果跟藥品零差率政策是一模一樣，現(xiàn)在藥品零差率不能加一分錢，后來說沒有藥品零差率。安徽省蕪湖市聽了我們意見之后很贊成，但是我們說的是讓醫(yī)院自主跟醫(yī)藥企業(yè)去談判，壓價(jià)，采購�？墒亲詈笞兂墒裁茨�？讓他們自主采購可能會有腐敗，最后省下的錢是所有醫(yī)院的事，所有醫(yī)生都不會答應(yīng)，馬上就給中紀(jì)委寫信，他們不聽我的，他們是由政府和藥企來談，政府最后也別砍了，最后一刀切您給我20，降20%就完事了。所以，我就說這樣的政策我們真的可以好好考慮一下，剛才宋司長提出很多想法，其實(shí)就是這個(gè)政策的表述，其他地方醫(yī)改辦同志，尤其是兩會代表，我們有機(jī)會向中央反映這個(gè)意見，其實(shí)政府解讀這個(gè)加成管制不會帶來什么事情，可能還會促使我們別的方面改革更加順暢。如果我們這些不改，我們的醫(yī)保打包付費(fèi)也沒法做，謝謝大家。