從個(gè)人報(bào)銷到家庭共濟(jì)、門診報(bào)銷范圍擬擴(kuò)大——詳解即將啟動(dòng)的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革
新華社北京8月28日電 題:從個(gè)人報(bào)銷到家庭共濟(jì)、門診報(bào)銷范圍擬擴(kuò)大——詳解即將啟動(dòng)的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革
新華社記者屈婷、陳弘毅
施行20多年的職工醫(yī)保制度即將迎來(lái)重大變革。國(guó)家醫(yī)療保障局日前就健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障、改革個(gè)人賬戶,向全社會(huì)公開征求意見(jiàn)。
擬啟動(dòng)的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革會(huì)帶來(lái)哪些變化?哪些人群會(huì)受益?醫(yī)保專家及業(yè)內(nèi)人士帶你看門道。
看懂兩個(gè)數(shù)字:2%和50%
此次改革的征求意見(jiàn)稿,提出了3項(xiàng)核心舉措:增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。這些措施要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)就是:增強(qiáng)職工醫(yī)保的門診保障能力、減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
怎么做到?中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡概括為:一調(diào)一擴(kuò),一建立一提高。
“一調(diào)”指的是調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策。根據(jù)征求意見(jiàn)稿,改革后的在職職工個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi);退休人員個(gè)人賬戶劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2%左右測(cè)算。
改革前,職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是由個(gè)人繳費(fèi)(按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)2%繳費(fèi))的全部和單位繳費(fèi)(按工資總額的6%左右繳費(fèi))的一小部分構(gòu)成的。改革后,個(gè)人賬戶計(jì)入變成個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%。按照改革的思路,這意味著參保人個(gè)人賬戶現(xiàn)有的錢不變,未來(lái)由個(gè)人繳納的份額也不變,變的是原本由單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的那一部分。
那么,由單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分到哪里去了呢?答案是:用作門診共濟(jì)。它帶來(lái)最直觀的好處就是“一提高”——普通門診的保障力度提高了。
根據(jù)征求意見(jiàn)稿,普通門診統(tǒng)籌擬覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員,支付比例從50%起步,隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平,待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
50%應(yīng)如何理解?王宗凡說(shuō),50%的報(bào)銷比例是基本醫(yī)保對(duì)百姓的起點(diǎn)承諾,將來(lái)這一比例還會(huì)逐步提高。
從表面上看,改革帶來(lái)的變化是參保人當(dāng)期新計(jì)入個(gè)人賬戶的錢減少了,但這筆錢并沒(méi)有“丟失”,而是用來(lái)加強(qiáng)門診保障。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,參保人待遇是逐步提高的,特別是生病的時(shí)候保障會(huì)更好,且并不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)。
實(shí)現(xiàn)新舊轉(zhuǎn)接:從個(gè)人到家庭,從住院到門診
醫(yī)保管的是百姓的“救命錢”,其制度設(shè)計(jì)的核心就是互助共濟(jì)。但是,現(xiàn)行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在功能上更多還是個(gè)人報(bào)銷,做不到共渡難關(guān),甚至一個(gè)家庭之間成員也不能共享,因此“遇事兜不住,無(wú)事就沉睡”。
“改革就是要回歸醫(yī);ブ矟(jì)的本質(zhì),實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶新舊使命的轉(zhuǎn)接!敝袊(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨說(shuō)。
因此,此次調(diào)整堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡、合理轉(zhuǎn)換等原則,對(duì)已有的個(gè)人賬戶功能予以保留并作出擴(kuò)充:除本人外,還可用于支付配偶、父母和子女的門診費(fèi)用,及藥店買藥、買醫(yī)用耗材等,并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。
專家指出,職工醫(yī)保參保人數(shù)約3.29億人,一旦個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)使用,惠及人群將更廣,發(fā)揮的作用也更大,未來(lái)還可延伸到更多與醫(yī)保相關(guān)的領(lǐng)域。
當(dāng)前,我國(guó)基本醫(yī)保制度主要以住院等“大病”保障為主,各地建立的門診保障也集中在重、大、特、慢病等按病種付費(fèi)保障,按人頭付費(fèi)的普通門診保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。
對(duì)此,改革也有部署:“一建立”指的是建立以費(fèi)用為基礎(chǔ)的普通門診統(tǒng)籌,從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手,逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍,以促進(jìn)門診“小病”及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療,減少大病、重病及住院的發(fā)生;“一擴(kuò)”指的就是逐步擴(kuò)大職工醫(yī)保門診慢特病的病種范圍,探索將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
王宗凡說(shuō),為應(yīng)對(duì)疾病譜變化、人口老齡化等新挑戰(zhàn),職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門診延伸,最終實(shí)現(xiàn)既保大也保小,住院和門診保障相均衡。
地方效果如何?推動(dòng)基層慢病管理
經(jīng)有關(guān)測(cè)算,2018年我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累額只有2300元左右,但當(dāng)年職工醫(yī)保人均住院費(fèi)用已超過(guò)1.1萬(wàn)元。另一方面,我國(guó)職工醫(yī)保的住院率從2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震說(shuō),這顯示出個(gè)人賬戶的積累保障功能有限,很難緩解生病時(shí)或老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),且未能發(fā)揮應(yīng)有的約束功能,參保人在就醫(yī)時(shí)傾向于住院“掛床”,造成醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的大量浪費(fèi)。
從2011年起,新醫(yī)改標(biāo)兵福建三明市就開始探索建立門診共濟(jì)保障制度。64歲的退休職工老杜是“老三高”,病不離身,藥不離口,劃到個(gè)人賬戶的錢每年都不夠用。“改革后雖然劃進(jìn)來(lái)的錢變少了,但門診醫(yī)藥費(fèi)能報(bào)銷大部分,實(shí)際算下來(lái)個(gè)人負(fù)擔(dān)卻比以前少多了,合算!”老杜說(shuō)。
2016年,三明市再次調(diào)整了個(gè)人賬戶劃撥,上調(diào)共濟(jì)報(bào)銷待遇,降低普通門診的起付線,門診特殊病種的種類增加近一倍,病種年度報(bào)銷費(fèi)用也不同程度地提高。但也有人擔(dān)心,門診量會(huì)不會(huì)大增,基金開支會(huì)不會(huì)水漲船高?
“實(shí)際效果是,原先因?yàn)闆](méi)有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過(guò)度住院減了下來(lái),而門診費(fèi)用支出更加規(guī)范,杜絕了浪費(fèi)、套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象。”三明市醫(yī)療保障基金管理中心主任陳秀娟說(shuō),醫(yī)保資金使用效率整體是提高的。
目前,北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼實(shí)施了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障,開展了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革與門診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索。
多位專家表示,從這些地區(qū)的效果看,健全門診共濟(jì)保障也是推動(dòng)人們就醫(yī)行為改變、落實(shí)分級(jí)診療的重要舉措之一,從長(zhǎng)遠(yuǎn)看有利于激勵(lì)基層提升慢病和健康管理水平,更好保障人民健康。