短期健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)⒆圆?“藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)”遇強(qiáng)監(jiān)管

　　證券時(shí)報(bào)記者 鄧雄鷹

　　短期健康險(xiǎn)中的“藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)”模式再迎監(jiān)管重拳。

　　證券時(shí)報(bào)記者獲悉，金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司近日下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作的通知》（以下稱《通知》），決定開(kāi)展財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的自查工作，此舉是為了進(jìn)一步規(guī)范短期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)維護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人合法權(quán)益。

　　《通知》要求，財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

　　隨著健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展，“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”合作日漸普遍，但其中亂象也值得關(guān)注，《通知》正是在這一背景下發(fā)出的。

　　近期，監(jiān)管部門在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　此外，一些財(cái)險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營(yíng)造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開(kāi)支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來(lái)符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　根據(jù)《通知》，此次自查范圍為各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開(kāi)展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　自查內(nèi)容包括三個(gè)方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制風(fēng)險(xiǎn)；是否存在通過(guò)人為調(diào)整理賠等方式營(yíng)造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

　　《通知》要求，各財(cái)險(xiǎn)公司高度重視此次自查工作，各財(cái)險(xiǎn)公司做好發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改工作，應(yīng)立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

　　有保險(xiǎn)行業(yè)人士表示，《通知》中提及的這類業(yè)務(wù)相當(dāng)于“藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)”，即藥品費(fèi)用變身保費(fèi)收入。部分公司之所以愿意采取這種形式，很大程度是源于保費(fèi)規(guī)模壓力。在這個(gè)模式中，醫(yī)藥企業(yè)積極性更高，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算的方式隱性打折，可以為藥品其他渠道價(jià)格調(diào)控留出空間。而保險(xiǎn)的核心是保障風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，保險(xiǎn)合同具有射幸性特征，即以不確定性事項(xiàng)為合同標(biāo)的，這種業(yè)務(wù)實(shí)際上已經(jīng)偏離保險(xiǎn)本質(zhì)。

　　早在2022年8月，原銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部曾向業(yè)內(nèi)公司下發(fā)了《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》。其中指出，部分公司通過(guò)與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然性事件成為必然事件，存在問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。在這次通報(bào)中，監(jiān)管部門要求各財(cái)險(xiǎn)公司不得開(kāi)展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護(hù)行業(yè)良好社會(huì)形象。

　　根據(jù)此次《通知》，各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)于8月31日前將自查報(bào)告報(bào)送財(cái)險(xiǎn)司或?qū)俚亟鹑诒O(jiān)管局，對(duì)于自查工作不到位、隱瞞問(wèn)題不報(bào)的財(cái)險(xiǎn)公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴(yán)從重處罰。