醫(yī)保十四五規(guī)劃編制啟動(dòng) 籌資和待遇將迎來大變化
“十四五”是我國醫(yī)保制度從長期試驗(yàn)性改革狀態(tài)走向成熟定型的關(guān)鍵時(shí)期，正在編制中的醫(yī)保“十四五”規(guī)劃與14億參保人的切身利益密切相關(guān)。
近日，國家醫(yī)保局起草了“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃提綱并召集北部15個(gè)省份醫(yī)保負(fù)責(zé)人就規(guī)劃內(nèi)容進(jìn)行研討，“多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)”、“完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制”為七個(gè)專題中的兩個(gè)重點(diǎn)。
這與《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》(下稱《建議》)一致。而這兩個(gè)重點(diǎn)涉及諸多重要改革，如醫(yī)保個(gè)人賬戶的調(diào)整、個(gè)人與企業(yè)繳費(fèi)責(zé)任的再平衡、醫(yī)保待遇清單制度、社保與商保的定位等。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，全民醫(yī)保“十四五”規(guī)劃的最核心的內(nèi)容是建立多層次的醫(yī)療保障制度，有效合理地進(jìn)行市場(chǎng)和政府的分工。同時(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌、重大疾病保險(xiǎn)以及發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)等也是“十四五”規(guī)劃的重點(diǎn)。
老齡化倒逼籌資機(jī)制改革
《建議》提出，健全多層次社會(huì)保障體系。健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。推進(jìn)社保轉(zhuǎn)移接續(xù)，健全基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，在這些改革中，醫(yī)�；I資制度改革尤其重要。國家醫(yī)保局之所以被稱為“超級(jí)醫(yī)保局”，是因?yàn)樗苤?4億國民的“救命錢”，那籌多少、怎么籌才能給國民有獲得感的看病體驗(yàn)，是醫(yī)保局首先要考慮的問題。籌資機(jī)制建立好后，才涉及后面的支付、監(jiān)督、管理等問題。
在醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士看來，當(dāng)前醫(yī)�；I資存在制度性缺陷。中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長鄭功成日前就“十四五”期間醫(yī)保制度的發(fā)展思路和重點(diǎn)任務(wù)撰文指出，當(dāng)前醫(yī)保主體各方權(quán)責(zé)不清晰，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任日益失衡。
鄭功成認(rèn)為，我國選擇的是大多數(shù)國家采取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其國際慣例是籌資責(zé)任通常采取勞資雙方各負(fù)一半的做法，但我國迄今仍未確立明晰的責(zé)任分擔(dān)比例，致使籌資責(zé)任在主體各方中日益失衡。
以職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，現(xiàn)行制度下的單位繳費(fèi)率為6%、個(gè)人為2%，但實(shí)際上一些地區(qū)的單位繳費(fèi)率更高，在單位繳費(fèi)中還有30%劃入個(gè)人賬戶，從而實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)為單位或雇主責(zé)任；在居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，2003年確立的政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，個(gè)別地區(qū)甚至達(dá)到15∶1。
人口老齡化也將不可避免地帶來醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長。鄭功成表示，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中一直延續(xù)著退休人員不繳費(fèi)政策，而退休人員從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出的醫(yī)療費(fèi)用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導(dǎo)致了責(zé)任錯(cuò)位，給醫(yī)�；I資和待遇支付帶來了巨大挑戰(zhàn)。
清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏也曾對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，目前我國的醫(yī)保費(fèi)率已經(jīng)到頂了，我國不像西方，他們醫(yī)保每交一分錢，都是企業(yè)一半、個(gè)人一半，我們還是國企文化，社保繳費(fèi)還是企業(yè)為主，而現(xiàn)在也不能再給企業(yè)增加負(fù)擔(dān)了。
鄭功成建議在“十四五”期間穩(wěn)步邁向用人單位與職工個(gè)人籌資責(zé)任分擔(dān)均衡化，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，宜參照國際慣例，以單位與職工各負(fù)擔(dān)50%的繳費(fèi)為目標(biāo)，使單位與職工籌資負(fù)擔(dān)比由目前的3∶1調(diào)整到 “十四五”末的2∶1。此外，還應(yīng)當(dāng)適時(shí)廢止退休人員不繳費(fèi)的規(guī)則，推行退休人員繼續(xù)繳費(fèi)參保的政策。
廖藏宜認(rèn)為，還應(yīng)該考慮醫(yī)保整體籌資水平是否合理的問題。在現(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌狀態(tài)下，一定是要建立動(dòng)態(tài)的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制。這個(gè)調(diào)整機(jī)制除了考慮當(dāng)前的基金結(jié)余情況，還要關(guān)聯(lián)老齡化進(jìn)度、疾病譜變化等，做到籌資有保障。但同時(shí)也要處理好“基本保障”“合理保障”和“企業(yè)負(fù)擔(dān)”這些關(guān)系。
醫(yī)保待遇清單呼之欲出
我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在“十三五”期間得到了長足的發(fā)展。醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截至2019年底，全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)13.5億人，占全國總?cè)丝诘?6.7%，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。
雖然我國實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，但不同地區(qū)、不同群體之間的醫(yī)保待遇卻存在著較大差距，比如職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民，2018年職工次均住院費(fèi)用為11181元，實(shí)際報(bào)銷比例為70.1%；居民保險(xiǎn)則分別為6577元和55.3%。
此外，醫(yī)療保險(xiǎn)大多處于市縣級(jí)統(tǒng)籌層次， 不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)保待遇執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在著較大差異。
為了解決醫(yī)保中存在的這種不公平不均衡的問題，國家醫(yī)保局于2019年7月公布了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》，明確提出按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策措施。對(duì)以往出臺(tái)的與清單不相符的政策措施，原則上在3年內(nèi)完成清理規(guī)范。
鄭功成認(rèn)為，可持續(xù)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要穩(wěn)定的籌資來源并能夠提供清晰的醫(yī)保待遇預(yù)期�！笆奈濉逼陂g應(yīng)切實(shí)推進(jìn)法定醫(yī)保待遇公平，建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，明確待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實(shí)統(tǒng)一，合理提高待遇水平。
11月6日的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出完善民生領(lǐng)域制度。建立民生資金直達(dá)的長效機(jī)制，確保資金精準(zhǔn)直達(dá)受益對(duì)象。在國家基本公共服務(wù)清單基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際探索建立民生支出清單管理制度，先行在教育、醫(yī)保領(lǐng)域試點(diǎn)并逐步擴(kuò)大范圍。
“十四五”醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)
2020年2月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的我國醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》已經(jīng)明確了從現(xiàn)在到2025年的階段性目標(biāo)，即到“十四五”期末，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。
鄭功成表示，“十四五”期間我國醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，深化改革的核心任務(wù)是要調(diào)整日趨固化的、失衡的利益關(guān)系。
梳理國家醫(yī)保局自2018年成立以來所作的多項(xiàng)工作，均影響到了既有的利益格局，比如藥品、耗材的帶量采購、醫(yī)保個(gè)人賬戶的調(diào)整等。國家醫(yī)保局將這些改革歸結(jié)為兩句話“向改革要紅利，向管理要效益”。
11月初，國家醫(yī)保局黨組在傳達(dá)學(xué)習(xí)黨的十九屆五中全會(huì)精神的會(huì)議上提出，“十四五”規(guī)劃編制中要著力深化改革創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。要堅(jiān)持深化改革，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，形成良性激勵(lì)機(jī)制；全面推進(jìn)藥品耗材集中招采改革，降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)行業(yè)生態(tài)持續(xù)改善。加強(qiáng)醫(yī)保法制化建設(shè)，推動(dòng)形成基金監(jiān)管長效機(jī)制，守好人民群眾的“救命錢”。
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