推進(jìn)仿制藥創(chuàng)新 破解醫(yī)保開(kāi)支難題
十九大報(bào)告提出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策。截至今年，我國(guó)將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本形成內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康產(chǎn)業(yè)體系，為2030年主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國(guó)家行列，2050年建成與社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家相適應(yīng)的健康國(guó)家奠定重要基礎(chǔ)。需要指出的是，積極推進(jìn)仿制藥創(chuàng)新對(duì)于合理控制醫(yī)保開(kāi)支有重要作用。
合理控制醫(yī)保開(kāi)支
當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題是：主要受人口老齡化的影響，醫(yī)�；鹗杖氩坏种С鲈鲩L(zhǎng)速度，一方面要合理控制開(kāi)支，另一方面要增加收入。據(jù)預(yù)測(cè)，2020年至2043年，我國(guó)職工醫(yī)�；鸬氖杖雽⒃鲩L(zhǎng)4倍多，從1.5萬(wàn)億元增長(zhǎng)到6.6萬(wàn)億元；而支出將增長(zhǎng)7倍多，從1.2萬(wàn)億元增長(zhǎng)為8.5萬(wàn)億元。醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余將不斷縮小，預(yù)計(jì)于2029年首次出現(xiàn)收入小于支出的狀況；累計(jì)結(jié)余額可能在2039年出現(xiàn)赤字。
如何破解這一難題？筆者認(rèn)為，積極推進(jìn)仿制藥創(chuàng)新對(duì)于合理控制醫(yī)保開(kāi)支具有重要作用。
我國(guó)現(xiàn)階段藥品費(fèi)用支出中，居民人均衛(wèi)生費(fèi)用所占的比例過(guò)高，醫(yī)院藥品收入比例過(guò)高。前一個(gè)比例，在OECD（經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）國(guó)家為15%左右，在我國(guó)為40%；我國(guó)藥品收入占醫(yī)院總收入比例2018年為60%左右，發(fā)達(dá)國(guó)家為5%-20%左右。藥品單價(jià)昂貴，特別是具有壟斷地位的進(jìn)口藥單價(jià)昂貴是重要原因。
如果利用仿制藥大規(guī)模替代原研藥，現(xiàn)有數(shù)據(jù)可測(cè)算出，藥品費(fèi)用將大約下降80%，可粗略估算出2043年醫(yī)�；鹬С龅拿x值約為4萬(wàn)億元，小于當(dāng)年的醫(yī)�；鹗杖�6.6萬(wàn)億元，可以保證收入大于支出。
我國(guó)已經(jīng)是仿制藥大國(guó)，但還不是強(qiáng)國(guó)，不足以有力支撐藥品費(fèi)用如此大幅度下降。當(dāng)前我國(guó)4000多家原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)中九成以上都是仿制藥企業(yè)，已有的17萬(wàn)個(gè)藥品批號(hào)中，九成五以上都是仿制藥，市場(chǎng)規(guī)模約為1.4萬(wàn)億元。不過(guò)，絕大部分屬于低水平仿制，與原研藥藥效差距較大；企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)嚴(yán)重；企業(yè)之間低價(jià)格、低利潤(rùn)混戰(zhàn)嚴(yán)重；技術(shù)含量高的藥品生產(chǎn)不足。印度醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要比我國(guó)起步早，截至2019年底，印度的化學(xué)藥生產(chǎn)量已居世界第4位，約占全球產(chǎn)量的8%；印度生產(chǎn)了全球20%的仿制藥，價(jià)格一般為發(fā)達(dá)國(guó)家的20%-30%，出口200多個(gè)國(guó)家，60%以上出口到美歐日等發(fā)達(dá)國(guó)家。
2019年我國(guó)組織開(kāi)展了新一輪藥品集中采購(gòu)。按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%至70%估算采購(gòu)總量，進(jìn)行帶量采購(gòu)，有助于促進(jìn)仿制藥替代；仿制藥需要通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的規(guī)定，理論上有助于我國(guó)仿制藥研究開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)的升級(jí)。據(jù)數(shù)據(jù)分析公司Global Data在2019年發(fā)布的報(bào)告，全球研發(fā)投入排名中，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)整體靠后，且研發(fā)方向同質(zhì)化，低水平研發(fā)導(dǎo)致了醫(yī)藥企業(yè)在中國(guó)的毛利率較低。
建設(shè)仿制藥強(qiáng)國(guó)
如何建設(shè)仿制藥強(qiáng)國(guó)，筆者的建議有如下三條：
第一，進(jìn)行專利法改革。最初我國(guó)專利法對(duì)“藥品和用化學(xué)方法獲得的物質(zhì)”以及“食品、飲料和調(diào)味品”不授予專利權(quán)，只保護(hù)對(duì)于生產(chǎn)工藝的專利。1992年，我國(guó)修改了專利法，一是專利保護(hù)時(shí)長(zhǎng)從15年延長(zhǎng)到20年，二是對(duì)藥品和用化學(xué)方法獲得的物質(zhì)也進(jìn)行專利保護(hù)。2000年，我國(guó)專利法又增加了與TRIPS（貿(mào)易知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)定）接軌的一些條款。我們建議對(duì)于國(guó)外壟斷的大病用藥，按照國(guó)際慣例，一事一議，允許制藥企業(yè)進(jìn)行逆向開(kāi)發(fā)，進(jìn)行工藝創(chuàng)新，獲取相同的化學(xué)物質(zhì)也被認(rèn)可為專利。只要能夠通過(guò)逆向工程技術(shù)開(kāi)發(fā)出專利產(chǎn)品的生產(chǎn)方法，就能夠完全合法地生產(chǎn)和銷售。TRIPS條款，賦予了國(guó)家自由制定詳細(xì)執(zhí)行條件和適用情況的權(quán)利，要在這一政策下發(fā)掘潛力。在國(guó)家緊急狀況下，如重大疫情、重大疾病大面積個(gè)人支出困難等情況下，國(guó)家可以為非商業(yè)化的目的使用強(qiáng)制許可，對(duì)于那些不能滿足公眾的合理需求的專利創(chuàng)新產(chǎn)品，基于對(duì)公眾生命權(quán)的尊重，可以給予第三方強(qiáng)制許可權(quán)。
第二，出臺(tái)政策確保仿制藥合理的利潤(rùn)空間。Vinuth Chikkamath等人（2016）的研究表明，品牌藥物之所以好銷售，并不主要是因?yàn)樾Ч己�，而是因�(yàn)閷?shí)施了以高回扣激勵(lì)為特征的渠道銷售手段，這一方面使得品牌藥到了患者手中價(jià)格高昂（品牌藥和仿制藥之間價(jià)差有時(shí)候高達(dá)230%），另一方面也擠壓了仿制藥的銷售空間。國(guó)家應(yīng)該一方面嚴(yán)查醫(yī)生和藥劑師開(kāi)處方時(shí)的藥物選擇動(dòng)機(jī)，堅(jiān)決打擊醫(yī)藥銷售腐敗，另一方面在帶量采購(gòu)時(shí)要給予仿制藥足夠的利潤(rùn)空間。帶量采購(gòu)中一味壓低藥物價(jià)格不利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的長(zhǎng)期健康發(fā)展。美國(guó)1984年頒布的《藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)與專利期補(bǔ)償法》一方面規(guī)范了藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)秩序，一方面降低了仿制藥的開(kāi)發(fā)費(fèi)用和時(shí)間成本，還使得美國(guó)仿制藥處方占有率從1984年的不足20%，達(dá)到2019年的90%。我國(guó)應(yīng)該從降低醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)成本和防止惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)角度出臺(tái)力度更大的政策。最近各省將出臺(tái)藥品集中帶量采購(gòu)文件，應(yīng)該杜絕為本地企業(yè)或者某個(gè)企業(yè)量身訂制的嚴(yán)重破壞市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序的行為。常見(jiàn)的做法有，對(duì)于藥品品種按照企業(yè)報(bào)價(jià)、采購(gòu)量占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率進(jìn)行綜合評(píng)審，將分值比重設(shè)為比如60%、20%、20%。這種做法看似公平，實(shí)質(zhì)上是在保護(hù)那些已經(jīng)在采購(gòu)量占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率上占有優(yōu)勢(shì)的企業(yè)（可能常常是本地企業(yè)）。那些還沒(méi)有在采購(gòu)量占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率上有得分的企業(yè)，報(bào)價(jià)再低，也是不可能被選中的。此外，為仿制藥創(chuàng)新提供政府基金、財(cái)政補(bǔ)貼，也應(yīng)該提上日程。
第三，促進(jìn)仿制藥企業(yè)兼并重組，形成大規(guī)模有實(shí)力的仿制藥龍頭企業(yè)。中小型仿制藥企業(yè)可以承接創(chuàng)新藥品研發(fā)的外包。出臺(tái)政策鼓勵(lì)大型仿制藥企業(yè)實(shí)施兼并重組，擴(kuò)大規(guī)模，讓企業(yè)獲取適當(dāng)?shù)膲艛嗬麧?rùn)，一方面可促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)、范圍經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，另一方面也可以促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)良性供求關(guān)系的形成。應(yīng)特別鼓勵(lì)研發(fā)型企業(yè)與銷售型企業(yè)進(jìn)行兼并重組，以便實(shí)現(xiàn)專業(yè)分工，各自實(shí)現(xiàn)比較優(yōu)勢(shì)。鼓勵(lì)企業(yè)走出國(guó)門(mén)進(jìn)行跨境收購(gòu)。印度藥企能夠在發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)上繞過(guò)復(fù)雜的監(jiān)管審批流程，靠的就是在發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施兼并重組。比如，1997年太陽(yáng)制藥實(shí)施對(duì)Caraco的初步收購(gòu)，為進(jìn)入美國(guó)仿制藥市場(chǎng)開(kāi)啟了征程；DRL公司通過(guò)收購(gòu)英國(guó)的兩家制藥公司（BMS Laboratories及其全資子公司Meridian UK），成功進(jìn)入到歐洲市場(chǎng)�？缇呈召�(gòu)可以迅速利用被并購(gòu)公司在當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)現(xiàn)成的銷售網(wǎng)絡(luò)以及與醫(yī)藥審核部門(mén)的人脈資源。在東道國(guó)存在進(jìn)入壁壘時(shí)，可以實(shí)施彈性的國(guó)際合作戰(zhàn)略，比如創(chuàng)立國(guó)際研發(fā)基地，進(jìn)行代工生產(chǎn)，研發(fā)外包合作等。
第四，政府為醫(yī)藥企業(yè)研究開(kāi)發(fā)人員提供補(bǔ)貼。為迎接新的產(chǎn)業(yè)革命，全球已經(jīng)開(kāi)始了醫(yī)藥研究開(kāi)發(fā)競(jìng)爭(zhēng)，而且中國(guó)的臨床需求正在被國(guó)外跨國(guó)企業(yè)所利用。比如阿斯利康在上海張江園區(qū)投資成立了繼美國(guó)威明頓和英國(guó)倫敦后的第三個(gè)全球地區(qū)研究開(kāi)發(fā)總部；默沙東與中國(guó)心血管病中心、阜外心血管病醫(yī)院聯(lián)合建立了心血管及代謝生物樣本庫(kù)；柯惠醫(yī)療在上海投資建設(shè)了醫(yī)療研發(fā)中心。臨床需求是藥物創(chuàng)新的源泉，這些企業(yè)對(duì)于優(yōu)秀醫(yī)藥研發(fā)人才給予了優(yōu)厚的待遇，對(duì)于我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)形成了巨大的人才爭(zhēng)奪壓力。按照美國(guó)基本科學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)(ESI)的學(xué)科排名，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)專業(yè)在世界排名相對(duì)靠后，因而一流人才供給不足；另一方面，如果研究開(kāi)發(fā)崗位沒(méi)有足夠的吸引力，我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)的研究開(kāi)發(fā)能力就會(huì)受限。政府可以對(duì)于企業(yè)雇傭的國(guó)際國(guó)內(nèi)一流研究開(kāi)發(fā)人員給予收入補(bǔ)貼，可以像一些地區(qū)引進(jìn)醫(yī)學(xué)博士一樣，實(shí)行“一人一策”的補(bǔ)貼政策（比如收入補(bǔ)貼，子女入學(xué)優(yōu)惠、家屬就業(yè)照顧等），讓企業(yè)聘請(qǐng)得起一流的研究開(kāi)發(fā)人員。
世界經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)引擎，在1780年至1830年是紡織工業(yè)，1830年至1880年是鋼鐵產(chǎn)業(yè)，1880年至1930年，是電力石油化工產(chǎn)業(yè)，1930年至1980年是汽車產(chǎn)業(yè)，1980年至2030年是信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)。現(xiàn)在已有研究表明，未來(lái)的世界經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)重要引擎之一應(yīng)該是生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。我國(guó)應(yīng)該高度重視醫(yī)藥研究開(kāi)發(fā)，先從仿制藥研究開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略做起，為2030年至2080年的康德拉季耶夫經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)周期的到來(lái)，為健康中國(guó)建設(shè)做好準(zhǔn)備。
